五苓散對大便的雙向調節作用

一、用方心法

五苓散為醫聖張仲景所創,見於《傷寒論》和《金匱要略》,歷代醫家都很重視對本方的研究,應用十分廣泛:無論有無表證,只要辨證為氣化不利,水濕內停,均可用本方加減。余在臨床中發現,用五苓散治療泄瀉或便秘,具有很好的雙向調節作用。

1、溫陽化氣,健脾止瀉

有醫家認為:五苓散的病機是氣化不利,水津不布,凡水津虧損所致小便不利者,不能使用本方。如吳昆曰:“小便不利亦有因汗、下之後內亡津液而致者,不可強以五苓散利之。”針對這種觀點,筆者就“瀉下傷津,小便不利”能選用五苓散治療的機理,談談自己的體會。

第一,五苓散證本身就存在損傷津液的因素:汗出傷津者,如“發汗後大汗出”(《傷寒論》71條),“發汗已"(《傷寒論》72條),“汗出而渴”(《傷寒論》73條),“中風發熱,六七日不解而煩”(《傷寒論》74條,傷寒中風多有汗出,加之發熱六七日不解必傷及津液);因下而傷津者,如“本以下之,故心下痞”(《傷寒論》156條);病霍亂吐下傷津者,如(《傷寒論》386條,將五苓散用於霍亂病,盡管古代霍亂與現代霍亂不盡相同,但其吐瀉並作,必定會引起津液不足)。皆以五苓散治之可為其佐證。

第二,從五苓散的藥物組成來分析:一方面通過澤瀉配伍健脾的白朮、茯苓,既能健脾,促進水濕運化,又能增強利水滲濕的作用,通過分利法,實現了“利小便,以實大便”,也體現了張子和“陳莝去而腸胃潔”的治療方法。如理血劑生化湯的治法是化瘀生新,依據是“瘀血不去,新血不生”;同樣,用五苓散治療瀉後局部津液不足,可稱為“濁液不去,新津不生”。

另一方面,方中的桂枝溫陽化氣,既能促進水津四布,又能恢復腎的氣化作用而止瀉,化氣行水,潤燥通便。

2、化氣行水,潤燥通便

便秘一症,臨床常見三種類型:一是腸胃積熱,方用承氣湯類;二是傳導無力,用補中益氣湯類;三是氣化失司,水津不布,腸道失潤而大便乾結,用五苓散類。

用五苓散治療便秘,尤其要注重詢問患者的小便情況:次數多不多,每次尿量多不多等。量次數多且尿少這一點十分重要,因為有的患者以便秘就診,雖然存在小便不利的表現,但已經習以為常,或者認為小便不利與便秘沒有關系。醫生如果不問,患者是不會自己講小便情況的。此外,還需注意患者的舌像,以提示水濕之像的淡胖舌為使用要點。

二、驗案舉例

驗案1

秦某,女,20歲。2002年3月10日就診。兩天前出現水樣便,3-5次/日,伴有惡寒發熱,體溫36.9℃,背部冷汗出,黏滯不爽,口乾欲飲,飲後欲吐,納減,小便短少,舌淡胖苔薄白,脈浮。證屬外感風寒,水蓄膀胱,氣化不利。宣通化氣,祛風散寒。

處方:澤瀉25g 豬苓15g 茯苓15g 白朮15g 桂枝10g 2劑,每日1劑,水煎服,日3次。囑患者飲暖水以補津,少量頻服。

服藥1劑後,腹瀉止,惡寒發熱減輕。2劑後,諸症皆除,病愈。

按:本例辨證的著眼點在於:惡寒發熱,小便短少,口乾欲飲,飲後欲吐,舌淡胖。舌淡胖,乃因風寒表邪隨經入腑,氣化失司,水津不布之征像。用五苓散通陽化氣,祛風散寒的同時,患者飲暖水以補津,少量頻服,也是治療的關鍵步驟。因服用五苓散行津布津的同時,多飲暖水,飲入之水不僅不會停積,反而會隨飲隨布,敷布周身,這正如補氣宜配行氣,補血常配活血的道理一樣,在多飲水以補津的同時,配以五苓散化氣行津,本例之收效與處方劑量是否嚴格按照張仲景原方劑量的比例有關:澤瀉:豬苓:茯苓:白朮:桂枝=5:3:3:3:2。使用經方之秘在於劑量,相同的藥味因劑量不同,則將組成功效不同的方劑。若辨證無誤,經方之效與不效,就取決於藥物劑量。筆者通過大量臨床病例的觀察,發現五苓散的劑量以仲景原量使用,化氣行水的作用最強。

驗案2

張某,女,49歲。2000年7月20日初診。患者便秘6年,4~5日一行,先硬後溏,小便次數多,每次量少,無尿道灼熱疼痛感,長期使用開塞露,停藥則便秘,現四肢乏力,面色微黃,舌淡,脈緩。證屬氣化不利,腸道失潤。治宜化氣行水,潤腸通便。

處方:澤瀉25g 豬苓15g 茯苓15g 白朮15g 桂枝10g 4劑,每日1劑,水煎服,1日3次。

二診:服藥1劑後,大便即解,一日大便兩次,連服4劑後,便解通暢,每日1次,小便不利之症消失,再進2劑以資鞏固。隨訪半年,停藥後未再復發。

按:《素問・經脈別論》曰“水精四布,五經並行”,若氣化不行,則濁陰留滯,津液不布,腸道失潤,發為便秘;小便量少,次數多,也為氣化不利所致;水濕停聚,清陽不能布於四肢和面部,故見四肢乏力,面色微黃。方用五苓散化氣行水,水津四布,腸道得潤,則大便通暢。

以上兩案均用五苓散治療,使截然不同的兩種病證治愈,不僅體現了中醫“治病必求於本”的治療原則和“異病同治”的靈活性,也說明了本方具有“雙向調節”作用。充分展現了經方一方治多病的臨床價值,以及中醫這種證狀醫學“異病同治”的方法論優勢。然而這種治療效果的重復,必須在堅持辨證論治,謹守病機的前提下,才能做到。

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本文摘自《四川名家經方實驗錄》,作者/李培。
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《傷寒論》經方中的人參是指什麼,它益氣生津之效誰能代替?

《傷寒論》論中的人參的功效之謎

在《傷寒雜病論》中,人參一共入方44次,是一味非常重要的中藥。

可是,那時代的人參究竟是指什麼呢?由於年代太久,現已是眾說紛紜,有云黨參者,有云已經消失的上黨人參者,有云桔梗科的黨參者。

我不想做繁瑣的歷史考證,我想用以《傷寒雜病論》中記載的“功效”來反推經方“人參”究竟應該是指什麼?

那麼,在《傷寒雜病論》中人參有哪些功效呢?

在《傷寒雜病論》中,人參入方44次,在這44首方中,各用於不同的症狀,我想將其分為滋補津液類,復脈固脫類,健脾守胃類,安神類。

滋補津液類的症狀包括:嘔吐,出現18次;口渴,出現5次。

復脈固脫類的症狀包括:發熱大汗11次;脈沉4次;喘4次;脈結代1次。

健脾守胃類的症狀包括:心下痞滿,8次;腹瀉下利,7次。

安神類:煩躁,出現4次。

我們來據此分析人參的用途,它最首要的作用就是滋補津液,大家知道,嘔吐,腹瀉都會導致體內津液大量流失,所以補液生津是人參最重要的用途,而治療口渴是它這項作用的延伸。

其次,就復脈固脫了,所謂復脈固脫就是當患者發熱大汗,久病,導致氣息微弱,喘,汗出不止,脈微欲絕時,此時,人參起到的是大補元氣的功效,多與附子合用,一般來說,參附合璧多出現在“亡陰”之時,由此也可佐證,人參最重要的作用就是生津液,滋陰,和補元氣。

人參第三項作用就是健脾、守護胃氣了,通過補胃氣,守胃氣,使胃氣偏向蓄積而不供出,改善脾胃的功能,從而起到了解除脾胃痞滿狀態,止瀉的作用。

人參的第四種功能就是安神,通過補益心氣來安神平悸,可用於失眠多夢,煩躁,健忘。
我們再來看看《神農本草經》和《名醫別錄》對人參性味的描述:

本經:味甘微寒。

別錄:微溫,無毒。

可見人參的性味介於微寒與微溫之間,不會太熱。

經方中的人參絕對不是桔梗科的黨參,倒是和西洋參很像

《名醫別錄》同時指出:“人參生上黨及遼東。”

由此可見,人參應該是古代上黨地區太行山脈和中國東北,朝鮮的同一類本草。現在的人參是指五加科植物人參的根,其中人工種植的稱為園參,野生的稱為野山參,只產於東北和朝鮮,上黨人參因為過多挖掘,早已消失。

古代以上黨人參為上品,中國東北,朝鮮產的次之。

比較起來,現在遼東人參,性味甘,微苦,溫,氣味雄壯,力量厚重,其大補元氣之力與《傷寒雜病論》說述的接近,而且遼東人參也能滋補津液,降血糖但是遼東參的藥性似乎比《傷寒雜病論》所述的人參藥性熱了一些。

在《傷寒雜病論》中,人參有很強的生津液,解口渴的作用,可用於大熱之證,比如人參白虎湯之於陽明證,但現在的遼東參卻云證,實證忌服。

一般認為,古代上黨人參,平和中正,無剛燥之弊,符合本經對人參性味,味甘微寒的描述,可是由於上黨人參早已消失,一些人便將其與桔梗科植物黨參混淆。

我認為這是錯誤的,確鑿證據在於北宋蘇頌《圖經本草》中潞州(今之上黨)人參形態接近五加科人參:

當然最重要的證據是實物證據,保存在日本奈良寺正倉院中的唐代人參,經過日本學者柴田承二的化學成分分析,為五加科人參。這證據表明了,明以前國人認可的真人參是五加科人參。

而且明以前的中國古典植物學書籍,既無桔梗科黨參之名,也無桔梗科黨參之圖,黨參最早出現在1726年出版的《潞安府志》,後收錄於1757年出版的《本草從新》,1726年之前的古文獻和圖譜中是沒有桔梗科黨參的蹤跡的。

黨參能健脾益肺,養血生津,健脾益肺,但作用緩和,藥力薄弱,沒有益氣救脫之功,復脈固脫之效。

而且黨參很多患者服用後,頻繁反映口干舌燥,心急火燎,所以我認為對於黨參“養血生津”的描述是有問題的!而且黨參還有可能升高血糖!

倒是同為五加科植物的西洋參,能補氣養陰,清熱生津,不上火,我覺得符合《本經》,《傷寒雜病論》對古人參——味甘微寒的描述。

而且西洋參和遼東(高麗)參同為五加科,化學成分也與遼東(高麗)人參相似,所以我認為在經方中用西洋參來滋補津液,止咳是沒有任何問題的,只是它復脈固脫,健脾守胃之功似不如遼東(高麗)人參。

結論

經方中描述的“古人參”不能用黨參來簡單代替,但若你買不到上好的遼東、高麗參,或者嫌人參太貴,上火時,是可以選擇一些功效相近的本草的。

下面是我的一些建議:

滋補津液——首選五加科植物西洋參,次選五加科植物人參,再次選傘形科植物珊瑚菜的乾燥根北沙參,還可選石竹科植物太子參。

復脈固脫——首選五加科植物人參,次選五加科植物西洋參。

健脾守胃——首選五加科植物人參,次選桔梗科植物黨參,再次選石竹科植物太子參。

安神——首選五加科植物人參,次選五加科植物西洋參,再次選五加科植物刺五加。

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本文摘自《網路文章》,作者/黃繼斌。
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11首由經方+時方化裁的傳世名方

1.桂枝湯合玉屏風散

這個方,原方不要加減,治療營衛不和表虛證。如果氣虛比較明顯的,你就用桂枝湯合補中益氣湯。這個方子經常會用到,後來李東垣的清暑益氣湯都是在這個基礎上變出來的。所以這些方子我們務必要把它吃透,為什麼?因為現在這種生活節奏,各方面因素的影響,耗氣傷津的病人不少。特別是剛才我講到的,臨床上的失治誤治太多了。

我有兩個特別典型的病例,一個從春節開始病,到五一勞動節,另一個從五六月份病到國慶節。我們南方到了五一勞動節基本上穿襯衫啊,他還是羽絨服,戴帽子。我問你是怎麼了,他說我就是怕冷,吹了一點風,一身都是涼的。一看病人以前用過的方子,全是補藥,什麼都補了,就是沒有很好的透表。我就是用桂枝湯合玉屏風散,幾劑藥下去就把羽絨服脫掉了,一個禮拜後復診就穿襯衫了,這個都是因為前面“誤治失表”啊。

還有一個,國慶節就穿得很厚,戴個帽子,說從5、6月份感冒後一直沒好過,我也是開了桂枝湯,加了一點防風、葛根之類的藥,就開兩劑。第三天來復診,衣服帽子就脫了一大半,他說你這個藥真厲害、真管用。

所以我們治病,頭腦要清醒,別人該補的都補過了,輪到你開什麼藥呢,你也跟著補嗎?補肺、補血、補陰、補陽,都補了還補什麼?所以我們看病,一定要擦亮眼睛,把前面所有的治療過程很好的審視一遍,找出他以前為什麼沒有效,要走一條新路,這一點是非常重要的。

2.桂枝湯合二陳湯

這個方子也是臨床上很常用的,老慢支、肺氣腫,經常容易感冒,一感冒痰就多的不得了。《傷寒論》裡面有桂枝加厚朴杏子湯,化痰的作用不是很好,而桂枝湯合二陳湯效果很好。《傷寒論》裡面有些專功的方子和後世一些專功的方子,療效是肯定的、準確的。

比如說腎著湯治療腰痛,《金匱》裡面講的“腰重如帶五千錢”“腰中冷,如坐水中”,描述的非常準確,男女都可以用。我最近看了一個小姑娘,她講她的腰特怕冷,我就開了一個腎著湯,痛經,月經來時腰痛更甚,就合了一個當歸芍藥散,吃了五六劑藥腰就不痛了。桂枝湯合二陳湯,合二陳湯的目的是平喘,更重要的是化痰,因為是外感引動了宿病。

3.桂枝甘草湯加黨參、黃耆合瓜蔞薤白半夏湯

我最早治療冠心病就是用的這個方子,我第一個碩士研究生就是拿這個做的課題。治療冠心病、心絞痛有效,有氣虛的加黃耆、黨參,如果沒有氣虛的,就加瓜蔞、薤白、半夏,瓜蔞薤白湯、瓜蔞薤白半夏湯也行。另外,適當加一些橘絡、丹參,活血化瘀藥,或者是磁石、龍牡之類的都可以,這個很有臨床療效。

但要注意的是,有時候,炙甘草的量要比桂枝大一倍,期前收縮多的效果更好,加大炙甘草的用量。前面我講過,炙甘草湯不好用,為什麼,陰陽並補,如果有瘀熱,有內熱的不好用,桂枝甘草湯比較好,這個臨床上是可以兌現的。

4.芍藥甘草湯合四妙散加味

這個我前面講了,治療風濕相搏的痹證。據30多年臨床觀察,芍藥甘草湯合四妙散對於腰以下的疼痛療效很好,並且臨床中經常用到。比如腰椎間盤脫出、強直性脊椎炎、坐骨神經痛等。

有些同志會不太相信,為什麼呢?我們說過要“因人、因時、因地制宜”,在我們那個地區,濕熱都重,即便你是腰椎增生,還是要清濕熱。對於腰椎增生這個病來說,我可以介紹一下自己的經驗,就是如果濕熱清的差不多了,要大量吃六味地黃丸。

這就是中醫的道理,補腎,為什麼年紀大的就會有增生、骨質疏松呢?這個病主要特點是兩個腳跟痛,脊椎是督脈循行的地方,腳跟是腎經循行的地方,要吃六味地黃丸補腎,但是可能時間要比較長,因為腎虛不是一天、兩天可以補好的,個人認為一般要3個月。對腰椎增生也有用,但是要配合祛風、勝濕、養血的藥。如果風濕熱清得差不多了,就吃六味地黃丸。

大家要注意一點,該掃清外圍的時候,就要掃清外圍,然後該打碉堡的時候,就打碉堡,不要一張方子裡面火炮、子彈全部都去,打到哪裡去了?這樣的方子是不靈的。所以我們說“用藥如用兵”,小股土匪用什麼火炮?有個機關槍就夠了,就是這個意思。從上面這個例子可以看出時方和經方組合的一個優勢是能夠增強療效。

5.芍藥甘草湯合四金湯

四金是雞內金、鬱金、金錢草、海金沙。尿路系統的結石,我可以自信地說一句,有準確的療效,不但可以止痛,也可以化石。腎絞痛,芍藥的用量要大,20~50g都行,再加上幾味排石的藥。但是要說清楚,如果這個石頭還在腎盞裡面,好像效果要差一點,但是還是有效的。

另外對膽結石不理想,膽結石要用小柴胡湯、四逆散加減,急性發作可以用大柴胡湯。順便還要說明一下,凡是內臟平滑肌的痛,芍藥甘草湯的效果都不錯,子宮痛可以,闌尾炎痛也可以,當然治闌尾炎你要加些敗醬草、紅藤,這樣效果才比較好。

6.四逆散合良附丸

這個我不多說,這是治療胃脘痛的首選方。這兩個,一個良附丸,一個小陷胸湯,一寒一熱,效果很好,符合中醫的辨證,疏肝、理脾、健脾、和胃、行氣止痛。寒證用良附丸,若覺得不夠,還可以加厚朴、蘇梗;熱證用小陷胸湯,有療效的,而且療效准確。

7.柴胡二陳湯

慢性支氣管炎,素體虛弱,感受外邪,外有風寒表證,內有痰邪壅盛,用小柴胡湯合二陳湯,也可以加乾薑、細辛、五味子,實際上就是柴胡桂枝乾薑湯。有些方子我們是要摸透的,在什麼情況下用起來才好?比如說小青龍湯,臨床上該怎麼用?只一句肺有水飲是不行的,沒有那麼簡單,搞不好就拿不到臨床標准。

我告訴大家一個訣竅,用小青龍湯,他吐出的痰是稀薄夾水的,這種情況,小青龍湯療效確切,如果痰稠黏,就不能用,這就是臨床標准。所以在實踐中我們要細心地體會,去探究、思索才能有所得。

8.柴胡平胃散

就是小柴胡合平胃散。隨著我們的生活水平的提高,有一個很時髦的病,就是空調病。再加上平時飲食不節,尤其廣州人,會吃又能吃,脾胃多不足而生內濕。柴胡平胃散對夏季的時候,外有表證、內有脾濕,表現為腹瀉便溏,精神困頓等症狀的疾病很有效。當然有的時方也好,比如三仁湯、甘露消毒丹等。你不要看我是搞傷寒的,還是經常用時方的。

有一次我的學生就說我,老師你今天怎麼搞溫病了?一上午開了四五張甘露消毒丹。我有兩個病例,大概是三四月份,一個人因為盜汗找我看,我說盜汗是很正常的事,後來覺得不對頭,天天出汗就像是泡熱水澡,而且是以上半身為主,再看舌苔,噢!我不給你開補藥了,結果一張甘露消毒丹吃下去,大半年的盜汗,5劑藥就治好了,所以說甘露消毒丹這種方子不要輕視,是張好方子啊!

三仁湯也是,我那本《論傷寒》裡邊有個病例,三仁湯治陽痿,這位仁兄,大熱天發現陽痿了,他就拼命補,補陰補陽,鹿茸粉也用上了,一劑藥裡面加鹿茸粉,越補越不行,我說你補錯了!錯在哪裡啊?你虛在哪裡啊?肥頭大耳還虛呀?看看他舌苔厚的不得了,大便稀,腹脹、氣滯,就用三仁湯,一天比一天好。所以說用方要用的恰到好處,像這種“空調病”,用柴胡平胃散、小柴胡、甘露消毒丹、三仁湯都可以,而且價廉物美,療效準確。

9.柴胡溫膽湯

就是小柴胡合溫膽湯。這裡我先說一下溫膽湯,溫膽湯這張方子要重視,我們有句話“怪病多因痰作祟”,怪病從痰治,首先要想到溫膽湯。比如中風腦出血,這邊還流涎,語言謇澀,我絕對不會去用補陽還五湯,溫膽湯效果才好。帕金森氏症、癲癇、失眠、神經系統的問題,還有現在的自閉症,溫膽湯都有很好的療效。你可以根據不同的病人,加疏肝解鬱的藥,加健胃消食的藥,所以說溫膽湯這個方子要重視!不要小看這幾味不值錢的藥。

但是合上小柴胡以後又不一樣了,為什麼呢?可以用於表裡不和,肝膽不和,膽胃濕熱,痰熱互結,心悸、煩驚、煩躁、失眠、精神抑鬱、更年期等等,很多病都可以用這個方子加減治療,在臨床上很常用,也很有效。

這裡我順便說一點,我在這些雜方配伍裡面,小柴胡湯是不用生薑、大棗的,治外感病生薑、大棗不可少,如果用小柴胡湯治療感冒發燒,生薑、大棗不可少,這個道理是跟桂枝湯用生薑、大棗是一個道理,桂枝湯如果你不用薑棗,根本就不發汗,桂枝湯有兩味血分藥,桂枝入血分,芍藥也入血分,發汗主要是靠薑棗的,桂枝湯發的是什麼汗呢?

尤在涇講的相當得好“起正汗以去邪汗”,他發的汗是生理的汗啊,所以同志們要把書讀活,尤在涇這兩句話是經典,就是生理的汗出了,病理的汗就好了。在沒有服用桂枝湯以前的汗是病理的汗,服了桂枝湯以後的汗是生理的汗,一個人能正常生理出汗的話,那病人就好了。這樣的注家你就要去看,看了你還要領悟這個道理。

10.柴胡四物湯

就是小柴胡湯合四物湯。張仲景在《傷寒論》裡面有三條,“經水適來,經水適斷”用小柴胡湯。但女子以血為本,故可以根據情況,合四物湯補血。最近我看了一個病人,是外語教研室的老師,月經淋瀝不淨,差不多1個月了,月經就是不乾淨,有時候身上還有瘀血,我看她吃的藥都是涼血的藥,病人反映吃了藥就拉肚子,一吃藥身上就冰涼。這兩句話就夠了,還要辨什麼證?我馬上就給她改一種方法,用參耆四物與膠艾四物,合起來用,吃3劑,血就基本上止住了,精神也好了。所以辨證論治在中醫臨床中是至關重要的!

還要跟大家說,如果你開了三張方子,病人都沒有好轉的跡像,你就要好好想一想問題出在哪裡了,怎麼打了三靶都不中?你就不要在死胡同裡不出來了,如果你開的準確的話,一張方子就見效了。說實話,我到現在這個年紀,有時晚上做夢還在想這個病該怎麼看。為什麼合四物湯呢?嚴格地說《傷寒論》裡邊沒有一個補藥的方子。從實踐中來看,四物湯好,好在哪裡?既可以涼血也可以補血,如果用生地、赤芍、丹參的話,就變成涼血四物湯了,假若沒有熱的,可用當歸、熟地,熱像明顯的,你可加丹皮、知母,如果是近期感冒的話,不用四物湯也可以,酌情用一點也可以,這樣治法就完整了。

11.柴胡五苓散

就是小柴胡湯合五苓散。治療急性黃疸性肝炎,病機為肝膽脾胃濕熱,表現為脘腹脹滿,納差嘔噦,身目發黃,大便稀溏,小便短少,舌苔厚膩,脈緩弦等。此方加茵陳,臨床療效是准確的。但是我們中醫醫生經常會碰到這個問題,患者轉氨酶指數不到800、1000,他不找你,要去找一點什麼甘利欣之類的西藥去壓一下。當然如果病人的家屬密切地配合,西醫適當地用一些護肝的藥,我是不反對的。但是你不要一看到就用這些藥,這樣就很難治了。可以這樣說,如果我們辨證用藥準確,轉氨酶、黃疸指數都是可以降下來的,沒有治過我就不敢這樣說,這個病中醫藥在臨床上療效還是很顯著的。

所以經方運用的一些關鍵問題值得我們去摸索,尤其是在實踐中要深入摸索,領會《傷寒論》的條文,我們中醫不是講要有悟性嗎?對《傷寒論》中的綱領性條文,辨病機、辨主症、鑒別診斷的這些條文,大家要讀得滾瓜爛熟才行。有些條文我們傷寒注家講要在“無字中求字,無方中作方”,就是告訴我們這個學習方法。《傷寒論》的有些東西是非常微妙的,而且非常現實,需要我們用心去體會探索,只要大家能堅持在學中用、在用中學,臨床上能堅持“非經方不用”,有這麼一番工夫,必將會登仲景之堂,成為新一代仲景傳人是可望而又可及的!

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本文摘自《名師經方講錄》,主編/李賽美。
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小柴胡湯應用二十法

小柴胡湯是《傷寒論》中較為常用的經方之一。常用於消化與呼吸系統疾病,以及婦、兒、五官等科病證。

由於小柴胡湯獨有“和解”的功能,故歷代醫家對其頗多重視。有的經方醫家所用處方竟有二分之一是小柴胡湯類方。

結合自己五十年之臨床體驗,我總結出小柴胡湯應用指徵為:時發寒熱,胸脅痞滿,納呆嘔逆,月經失調,病發無序,苔白脈弦。

具體症狀為:容易感冒(婦女經期感冒尤宜),時發低熱,或胸脅痞滿,兩脅脹痛,或食欲減退,乾嘔惡心,或月經周期失序,或經量時多時少,或所患之病時有發作,難以捉摸,或病雖不重,但常年纏綿不愈,舌苔薄白,脈像弦細或弦滑等。

這些症狀常見於感冒、上呼吸道感染、慢性胃炎、慢性食管炎、慢性膽囊炎、慢性肝炎、過敏性鼻炎、口腔潰瘍、神經性耳聾(耳鳴)、神經症(頭痛、頭暈)、自主神經功能紊亂、圍絕經期綜合症及亞健康狀態等。

小柴胡湯的作用機制是:和解表裡以平衡營衛,疏散膽熱以順和胃氣,攻補兼施以扶正祛邪,寒熱並用以除瘀滯。藥雖7味,總以柴胡為主藥;以黃芩、半夏為臣藥(在具體應用時,熱勢重者,以黃芩為臣藥;寒氣重者,以半夏為臣藥);人參、大棗為佐藥,以扶助正氣;甘草、生薑為使藥,以調和諸藥。

現將本人應用小柴胡湯的經驗總結如下,供同道參考。

1.小柴胡湯加藿香三味

藿香三味即藿香10克,佩蘭10克,砂仁6克(後下)。此三味有醒脾開胃、化濕和中之功效,合用之,主治膽胃不和,濕濁不化,症見脘腹痞滿,飲食不馨,口淡乏味,舌苔黏膩。慢性胃炎、慢性膽囊炎等,多見此證。藿香三味以後下為宜。

2.小柴胡湯合葶藶大棗瀉肺湯

葶藶大棗瀉肺湯見於《金匱要略·肺痿肺痛咳嗽上氣病脈證並治》,主治“喘不得臥”之肺癰,具有瀉肺利水之效,方取炒葶藶子10-15克,大棗10枚(擘)。兩方合用,對控制呼吸道炎症,如結核性胸腔積液、肺部感染等,起效迅速,若加入半枝蓮15克,魚腥草30克,效果更好。

3.小柴胡湯加玉屏風散

玉屏風散見於《世醫得效方》,由黃耆30克、防風10克、白朮15克三味組成,主治風邪久留不散,以及衛虛自汗不止,是常用的固表止汗、預防感冒的良藥。與小柴胡湯合用,增強了護衛御風的能力,對有慢性肝炎、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎等疾病且常患感冒者,具有預防與治療的雙重作用。

4.小柴胡湯加四物湯即柴胡四物湯

見於劉河間《素問病機氣宜保命集》,由小柴胡湯與四物湯合成,取生地黃10克,白芍10克,川芎6克,當歸10克。原方主治月經期感冒,特別是虛勞日久、時發寒熱女性之月經期感冒,又可用於治療“熱入血室”證。經期服用可除寒熱,亦不會留滯經血,影響月經運行。

5.小柴胡湯加止癢三味

止癢三味為地膚子15克,白鮮皮15克,蛇床子15克,具有祛風燥濕、解毒止癢的功效。與小柴胡湯合用,對某些“發作有時”的皮膚瘙癢症,如蕁麻疹、風疹及過敏性皮炎等,具有和解表裡、調和營衛、祛風勝濕、快速止癢的作用。

6.小柴胡湯加苓桂朮甘湯

苓桂朮甘湯為健脾除濕之主方,取茯苓12克,白朮6克,桂枝9克,生、炙甘草各6克。兩方相合,具有和解表裡、健脾滲濕的功效。凡患慢性膽囊炎、慢性胃炎及婦女白帶較多者,可以考慮選用此類方治療。白帶多者,要加入生苡仁、黃柏、敗醬草等,以增強健脾祛濕的作用。

7.小柴胡湯加二仙湯

二仙湯組成為知母10克,黃柏6克,當歸10克,巴戟天10克,仙茅10克,淫羊藿(仙靈脾)10克,主治女子圍絕經期綜合征之陰陽失調、陰虛火旺證。兩方合用,具有清解血熱、調節營衛、解鬱安神的作用,可治療女子在圍絕經期患月經先期,時時眩暈,經期伴有低熱者。

8.小柴胡湯加五苓散

俗名“柴苓湯”,出自清代《沈氏尊生書》,由小柴胡湯與五苓散(茯苓9克,豬苓9克,澤瀉15克,白朮9克,桂枝6克)組成。原方主治陽明經瘧疾,後世醫家用於普通感冒之小便不利、寒熱往來等症。用於小兒急性腎小球腎炎之水腫,亦有良好效果。如果加入玉米須、白茅根,效果更好。

9.小柴胡湯加四消飲

四消飲為民間驗方,由神曲10克、山楂10克、麥芽15克、雞內金15克組成,加入小柴胡湯中,增強了消食化痰的作用。是治療小兒傷風感冒夾食夾痰證之良方。中岳名醫耿彝齋先生生前曾指出,小兒痰飲多由傷食而致,消食是治療小兒咳痰之大法。此後,余每遇小兒傷風夾食夾痰證,即用小柴胡湯合四消飲,多獲良效。

10.小柴胡湯加桂枝湯

即《傷寒論》之柴胡桂枝湯。小柴胡湯和解少陽之邪,桂枝湯解除肌表之邪,正如明代盧之頤所說:“小柴胡復桂枝湯各半,憑樞葉開,並力回旋,外入者內出,上下者下上矣。”此方除常用於感冒之寒熱外,還用於小兒癲癇、小兒多動症。

11.小柴胡湯加升陷湯

升陷湯出自張錫純《醫學衷中參西錄》,方由黃耆15克、知母10克、柴胡6克、升麻6克、桔梗10克組成,主治氣短不足以息之大氣下陷證,常見於大病之後,元氣未復,或素體虛弱,尤以肺脾之氣虛候為主者。與小柴胡湯配伍,對於患有慢性消化系統疾病者,如慢性胃炎、慢性膽囊炎、慢性肝炎、慢性腸炎及慢性支氣管炎、肺氣腫等,具有升清降濁、恢復元氣、理順氣機之功效。

12.小柴胡湯加二神丸

二神丸,即補骨脂10克,肉豆蔻10克,出自《普濟本事方》,主治脾腎虛寒之食後腹瀉或五更瀉,臨床上常常用於慢性腹瀉,中焦又有肝膽鬱滯證,如表現為脅肋脹滿,納呆欲嘔,腹痛隱隱等,必見舌苔滑膩,脈像弦細。

13.小柴胡湯加小建中湯

小建中湯出自《傷寒論》,由白芍18克、桂枝9克、炙甘草6克、生薑10克、大棗4枚(擘)、飴糖30克組成,主治虛勞腹痛。小建中湯與小柴胡湯合用,適於肝胃不和、虛勞裡急、腹部隱隱作痛者,如慢性胃炎、消化性潰瘍,有明顯氣滯、寒凝者。有血虧之像者,可加入阿膠粉衝服。

14.小柴胡湯加良附丸

良附丸由高良薑、香附二味(各等份)組成,出自《良方集腋》,主治胃脘痛,氣滯者加倍香附,寒凝者加倍高良薑。小柴胡湯與之合用,對於肝鬱氣滯、寒凝胃腑之肝胃不和,表現為脘腹疼痛,脅肋脹滿,喜溫喜按,或痛經者,有疏肝和胃、散寒解鬱之效。

15.小柴胡湯加三金湯

三金湯即鬱金10克,金錢草10~30克,川楝子(金鈴子)10克。三金湯為中醫臨床家常用的清肝利膽止痛劑,加入小柴胡湯中,主要用於膽囊炎、膽結石等疾病。而慢性胃炎、消化性潰瘍屬於虛寒證者,不宜用此組合方。

16.小柴胡湯加丹參飲

丹參飲(丹參30克,檀香5克,砂仁5克)出自陳修園《醫學三字經》,主治心腹諸痛,即臨床上常見的心胃並痛者(或叫作胃心綜合症)。兩方合用,具有行氣解鬱、化瘀止痛之效,常用於患有冠心病合並慢性胃炎或慢性膽囊炎者,表現為胸脘隱隱作痛,食欲不振,呃逆,心下痞滿。

17.小柴胡湯加消瘰丸

消瘰丸出自《醫學心悟》,由玄參、貝母、生牡蠣等量制成,具有軟堅散結、清火解毒之效。而瘰鬁又多生於少陽經,故取小柴胡湯合消瘰丸,消散少陽之熱結,軟化少陽之痰核,若加夏枯草一味,清火散結作用更為突出。

18.小柴胡湯加三白散

三白散即白附子6克,白僵蠶10克,白芷10克。三白散具有搜絡風、通絡脈、止痙攣的功效。與小柴胡湯配伍,具有搜風通絡、和解營衛、防止病邪深入的作用,用於面神經麻痹初期,面肌痙攣或拘急,或如蟻行,時發時止,或時重時輕。

19.小柴胡湯加當歸芍藥散又叫作“柴歸湯”

當歸芍藥散由當歸9克、芍藥15克、茯苓6克、白朮6克、澤瀉18克、川芎18克組成,具有和解營衛、養血祛濕、清熱養顏的作用。主要用於女性圍絕經期月經量少,皮膚乾燥,頭發脫落,面色黃褐,精神疲憊,性冷淡,或用於女性慢性自身免疫性甲狀腺炎(橋本甲狀腺炎)等,可以說是女性圍絕經期的保健方藥。

20.小柴胡湯加黃連溫膽湯,又叫柴胡溫膽湯。

黃連溫膽湯(黃連9克,半夏9克,陳皮9克,茯苓12克,生甘草9克,生薑6克,枳實9克)具有清熱和胃、降逆止嘔、除煩安神之效。小柴胡湯與之合用,可以使肝膽舒利、脾胃安和、神志安寧。用於肝膽不舒、濕熱內擾之證,如慢性肝炎、慢性膽囊炎、慢性胃炎、圍絕經期綜合征及抑鬱症,隨證加減,可以收到比較滿意的效果。

版權說明

本文摘自《毛德西用藥十講》,作者/毛德西。
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張仲景當歸劑的證治特點

當歸

張仲景以當歸命名的方劑見於《金匱要略》中,計有赤小豆當歸散、當歸生薑羊肉湯、當歸芍藥散、當歸貝母苦參丸、當歸散和內補當歸建中湯;見於《傷寒論》中的只有當歸四逆湯一方。以上七張方子,從不同的病機、證候角度論述了當歸這味藥的治療理論,明確了與當歸相配伍的各藥關系與特點,為後世醫家運用當歸及當歸劑治療各種疾病開辟了先河。

(1)赤小豆當歸散

【原文】病者脈數,無熱微煩,默默但欲臥,汗出。初得之三四日,目赤如鳩眼,七八日,目四眥黑;若能食者,膿已成也。赤小豆當歸散主之。《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病》

赤小豆三升(浸令芽出,曝干)當歸三兩

上二味,杵為散,漿水服方寸匕,日三服。

此方治療下焦濕熱傷及陰血,以致前陰或肛門腐蝕潰爛,張仲景稱之為“狐病”。如果毒熱腐血而成膿,除前後陰潰爛或腫痛外,並見汗出,心煩,默默但欲臥,脈數,目赤如鳩眼,至七八日兩目四眥皆黑,說明潰膿已成。本方能清利濕熱,解毒排膿,化瘀生新。用赤小豆生芽之義,是取其生氣最銳而能助肝膽之氣以逐瘀血而消膿腫;借當歸辛溫而潤,排膿止痛,和血補血以盡其功。

王好古曾說:“當歸入手少陰以其心生血也,入足太陰以其脾裹血也,入足厥陰以其肝藏血也。”當歸味辛而有香氣,不僅擅治各種血病,還能理氣解紛。凡氣血昏亂所致病變,服之即定,故名當歸。烏梅丸、當歸四逆湯皆見於《傷寒論·厥陰病篇》,兩方皆有當歸,一治蛔厥,一治血虛受寒,手足厥逆。所以皆用當歸者,因當歸味甘性潤,且有芬芳醒脾理氣之功,既能補肝血以緩肝急,又能和肝氣而利疏泄,況且補血而不呆滯,理氣而不耗散,實為肝經氣血兼治之良藥。

(2)當歸生薑羊肉湯

【原文】寒疝,腹中痛及脅痛裡急者,當歸生薑羊肉湯主之。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病》

當歸三兩 生薑五兩 羊肉一斤

上三味,以水八升,煮取一升,溫服七合,日三服。

【原文】產後腹中疞痛,當歸生薑羊肉湯主之。並主腹中寒疝,虛勞不足。《金匱要略·婦人產後病》

本方主治厥陰血虛寒疝,少腹疼痛,及脅痛裡急;或兼見頭暈目眩,面色晄白,脈澀細弦沉,舌質淡嫩苔白。以及婦女產後,經期失血過多而發生寒氣腹痛與虛勞不足等病。若寒多者,倍用生薑;若痛甚而嘔者,加陳皮二兩,白朮一兩。

厥陰血虛受寒,有在經與在臟之分,在裡與在外之別。當歸四逆湯證為經脈受寒,屬厥陰經表病變。當歸生薑羊肉湯證為經、臟皆寒,厥陰肝血虛、寒氣收引的病變。當歸味厚,補血養肝為勝;生薑味辛而散寒,健胃有功;《內經》說:“精不足者,補之以味。”所以重用羊肉有情之品直補其血,自然優於草木之品,羊肉選用赤肉剔去白脂,切成小塊,慢火久熬,汁稠味濃,不加調料。肝開竅於目,目得血而能視,血虛嚴重者,臨床每見頭目眩暈,視物不清等證,服藥後頓覺頭清眼亮,說明已經見效。

(3)當歸芍藥散

【原文】婦人懷娠腹中疞痛,當歸芍藥散主之。《金匱要略·婦人妊娠病》

當歸三兩 芍藥一斤 茯苓四兩 白朮四兩 澤瀉半斤 芎䓖半斤

上六味,杵為散。取方寸匕,酒和,日三服。

【原文】婦人腹中諸疾痛,當歸芍藥散主之。《金匱要略·婦人雜病》

本方治療肝血不和,血不養肝所引起腹中疼痛的病變。肝以血為體,血不養肝則肝氣橫逆,血脈為之絀急拘緊,少腹疼痛,月事失調;肝氣犯脾,影響脾的運濕化津作用,以致帶下淋漓,小便不利,足脛浮腫,腰腹沉重,頭目眩暈等證。

本方用當歸補血柔肝,配芍藥平肝解痙以緩拘急,芎䓖芳香而竄,為血中之氣藥,解鬱疏肝以行血氣;白朮培土以勝濕,茯苓、澤瀉淡滲以利濕,使脾土健運,以灌四旁,則少腹疼痛與經帶之病必然迎刃而解。本方養血平肝,崇土運濕。深得婦科之要妙,對不孕證也往往有效。如果虛熱上擾而見心煩頭暈或頭疼者,加白薇;帶下多而尿黃有臭味者,加滑石、薏米、椿皮、龍膽草等藥;午後發熱,經行不暢,色紫有塊者,加丹皮、茜草等藥。

(4)當歸貝母苦參丸

【原文】妊娠小便難,飲食如故,當歸貝母苦參丸主之。《金匱要略·婦人妊娠病》

當歸四兩 貝母四兩 苦參四兩

上三味,末之,煉蜜丸如小豆大,飲服三丸,加至十丸。

此方治療婦女妊娠血虛而又濕熱相結,小便困難,或續發水腫(子腫)。血虛則肝氣不和,濕熱相結於下則小便不利。此證如單用利水滲濕之法則更傷其陰,胎無血養則墮;如單純補血滋陰則能更助濕邪而使道閉塞不通,水腫更甚。此證多見虛熱之像,小便不利,尿色發黃,或大便秘結。用當歸補血疏肝以養胎氣,貝母開利肺氣以行治節,苦參清利濕熱則小便自通。服丸漸加,為妊娠立法,以示謹慎。

(5)當歸散

【原文】婦人妊娠,宜常服當歸散主之。《金匱要略·婦人妊娠病》

當歸一斤 黃芩一斤 芍藥一斤 芎䓖一斤 白朮半斤

上五味,杵為散,酒飲服方寸匕,日再服。

妊娠主要靠血液養胎,血室系於肝,統於脾,滋灌於衝任,所以用當歸、芍藥、芎䓖補養肝血為先;白朮健脾資化水谷精微而攝固衝任之脈;大凡妊娠有身則易生內熱,而耗血陰,所以用黃芩清熱以堅陰。

(6)內補當歸建中湯(載於《千金要方》)

當歸四兩 桂枝三兩 芍藥六兩 生薑三兩 甘草二兩 大棗十二枚

上六味,以水一鬥,煮取三升,分溫三服,一日令盡。若大虛,加飴糖六兩,湯成納之,於火上暖令飴消。若去血過多,崩傷內衄不止,加地黃六兩,阿膠二兩,合八味,湯成納阿膠。

根據記載,本方主治婦女產後虛羸不足,腹中刺痛不已,呼吸少氣,或苦少腹中急,掣痛引腰背,不能飲食。產後失血,血不養肝則肝急,肝氣急則橫逆,而使脾氣不和。脾主大腹,所以出現腹中急痛,以及虛羸不足之像。小建中湯本身即具有建中緩急,調和肝脾的作用,加當歸又補其陰血,血足則肝柔,而脾健氣運,諸證必然迎刃而解。

(7)當歸四逆湯

【原文】手足厥寒,脈細欲絕者,當歸四逆湯主之。《傷寒論·厥陰病》

當歸三兩 桂枝三兩 芍藥三兩 細辛三兩 甘草二兩 通草二兩 大棗二十五枚

上七味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

本方為厥陰經血虛受寒而設。用當歸滋養血脈,細辛開痹氣,通草行經絡,多用大棗緩急生津以防止細辛耗液傷津,桂枝、芍藥、甘草滋陰和陽,調和營衛。運用本方時一定要以脈細,舌質淡嫩,苔薄白為標准,臨床有以下幾點,務須記清:

①手足厥冷,脈細欲絕;
②周身疼痛,脈細而弦,用一般治痹方法無效時;
③兩側少腹疼痛,脈弦細而遲緩,則加生薑、吳茱萸;
④腰痛,脈細而小便反利,其疼痛特點是日輕夜重;
⑤頭痛,脈細,口淡不和;
⑥疝氣腹痛,少腹拘急,脈弦細,加生薑、吳茱萸、小茴香;
⑦凍瘡,手腳腫痛不消,至冬季遇寒則發。

(8)小結

綜觀以上七方,可以得出這樣一個結論。當歸赤小豆散有祛瘀生新,排膿解毒,消腫止痛的作用,其中當歸以祛瘀生新為主;當歸芍藥散能調經理痛止帶,其中當歸以補血養肝為主;當歸四逆湯治厥陰血虛感受寒邪,當歸以養血溫寒為主;當歸生薑羊肉湯治厥陰經臟皆寒,脅腹急痛,其中當歸以溫養肝血為主。至於當歸散治妊娠胎不安,當歸貝母苦參丸治妊娠小便難,內補當歸建中湯治產後失血腹痛,其中的當歸有調經,安胎,止痛,緩急與理氣之功。由此看來,當歸為補血、生新、祛瘀、養胎、調經之品,能使肝、心、脾三臟皆受血液的榮養,而促使血氣從紊亂局面恢復正常。

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本文摘自《現代著名老中醫名著重刊叢書 經方臨證指南》,作者/劉渡舟。
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論張仲景治痰的特點


摘要:張仲景詳於論“飲”,而並無辨治痰病的專論,相關方劑呈散見狀態。通過對相關方劑的梳理和解構,從方劑學的角度切入,分析其治療痰病的特點。在治療痰病方面,應斟酌邪正雙方的關系,詳分痰的寒、熱、燥、濕屬性,不僅僅單純運用祛邪之法,還有補益之法。

關鍵詞:張仲景;傷寒論;金匱要略;經方;痰

痰和飲均為人體津液代謝紊亂而產生的病理產物,自《諸病源候論》最早對兩者進行區分,而今“清稀者為飲,稠濁者為痰”已為學界所周知,兩者關系毋庸詳述。有學者認為飲病在仲景著作中達到最高水平,痰病的論述則不足,所以宋以後醫家對“痰”的豐富論述是對仲景學說的有益補充。通過對經方的梳理發現,“痰飲”的重點在飲(”痰”是“淡”之意),但是張仲景亦善於治痰,相關方劑呈散見狀態。茲將從方劑學的角度切入,對相關經方進行整理歸類,發掘張仲景治痰的特點。

1.《傷寒論》方治痰的特色

1.1作為兼證出現的痰

按照一般情況,六淫侵犯人體,首先從太陽表證開始,根據證候的不同,分為桂枝證和麻黃證。然而,因為素體體質不同,或誤治而出現兼見證候,這就需要在治療主要病機的基礎上,顧及兼證了。如桂枝加厚朴杏子湯(第18條與第43條)是在桂枝湯原方的基礎上,加厚朴理氣化痰,杏仁宣肺化痰平喘,適應了外有風寒表證,內有宿痰的病機。《千金》桂枝去芍藥加皂莢湯(見於《金匱要略》肺萎篇)也是以桂枝湯為基本方,去酸苦微寒的芍藥,提高溫通的功效,一如桂枝去芍藥湯(第21條),肺宣布失司,精微凝而痰濁,加用強烈祛痰作用的皂莢,治療肺痿屬於虛寒者。

小柴胡湯和四逆散(第96條和第318條)同屬氣機不利,卻又有區別,前者主治樞機不利,膽火上升之少陽病,後者則主治肝脾氣機不利之陽郁厥逆,方後加減法中記載了加五味子、乾薑治療兼見證咳逆,可見此兩藥在張仲景手下屬於治療咳嗽的特效藥。

1.2辛通法

《臟氣法時論》記載辛味的功效為“散”肝氣之結,“瀉”肺氣之壅,“通”調全身之津液。《丹溪心法》記載“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”,降氣、理氣必須依靠味辛的藥物實現,例如張仲景主要運用生半夏治療痰證,計有43方,劑量跨度為半升到2升之間。在治療寒痰方面,旋覆花辛散痰結,且能降逆,如旋覆代赭湯,乾薑、生薑、細辛辛溫化寒痰,杏仁、厚朴、橘皮、薤白辛苦溫理氣化痰;在治療熱痰方面,石膏性味辛寒,主治肺胃痰熱等等。值得指出的是,經方療效的保證取決於藥物配伍,如竹茹並沒有辛的性味,卻可以配伍辛溫理氣的橘皮,增強其清熱化痰之效;或運用酒作為煎煮的媒介,可以通調氣血,或配合桂枝湯原方起到激發營衛的流通,或半夏配伍黃連,以辛開苦降之法調整脾胃升降氣機,起到消除痰結的功效。

1.3滌痰法

漢時流行以“汗、吐、下、火”等方法治療外感疾病,導致誤治極多,不僅疾病不愈,反而損害正氣,引發一系列變證。柴胡加龍骨牡蠣湯證和救逆湯證(第107條和第112條)就是由於誤治引發了精神症狀,其主要病機為痰蒙神竅,前者以和解少陽樞機之法為主,配合鉛丹、半夏滌痰,桂枝、茯苓通陽,後者則以辛溫通法為主,配合蜀漆滌痰,關於蜀漆的使用又見於治療瘧疾的蜀漆散和牡蠣湯,兩者均為辛溫祛痰截瘧之劑。

1.4攻逐法

與後世治痰注重緩解分消的思路不同的是,張仲景將峻猛的攻逐法運用於治痰。當然,使用該法的前提條件是四診合參排除誤治,其客觀條件是證勢急驟,不及藉助機體自調機能。瓜蒂散、白散、大陷胸湯或丸就是攻逐法的代表方,前者是痰或宿食在胸膈以上,阻塞呼吸,以瓜蒂催吐,屬湧吐劑,後三者是外邪入裡,與胸膈素有之痰、飲、水互結,白散主治寒實結胸證,桔梗、巴豆辛開破結,貝母亦有散結之功,大陷胸湯或丸主治熱實結胸證,葶藶子、杏仁、甘遂辛開痰結,兩者均屬攻下劑。此外,葶藶子大棗瀉肺湯主治肺癰、支飲,以葶藶子為主藥,辛能破痰結,苦能瀉壅滿的肺氣,亦歸類於攻逐之劑。

1.5治療咽喉局部之痰

在六經體系裡,外淫首先侵犯太陽經,然而,葉天士揭示了外邪亦有侵犯肺系的特點,對經方進行有益的補充和發揮。這從甘草湯、桔梗湯、苦酒湯和半夏散及湯可見其端倪,由上述方劑可知,張仲景擅長運用甘平法、辛甘溫散法、酸斂法治療附著於咽喉局部的痰。

2《金匱要略》方治痰的特色

2.1治熱痰之法

經方治熱痰的方藥不如後世溫病家之豐富多彩,相對於桑菊銀翹辛涼法的發展,張仲景善於運用性味辛涼的石膏,通過與麻黃、杏仁的配伍,成為獨特的辛涼法,如麻杏甘石湯清肺平喘(第63條),原文只是通過證候的勾畫,提示本證病機屬於肺熱壅閉,而並未提出痰熱為其對應的病理產物,根據在《溫病條辨·下焦篇》第48條記載以麻杏石甘湯治療熱飲,本方為張仲景手下治療痰熱的優選方之一。此外,治療肺脹的小青龍加石膏湯和越婢加半夏湯亦遵循了辛涼泄熱的配伍規律。

除了辛涼泄熱外,張仲景又有辛開苦降治痰熱之法,即以苦寒清熱的黃連為主,與辛散痰結的半夏配伍,治療痰熱結在心下,如小陷胸湯,方中全瓜蔞尤能寬胸滌痰。這對後世治療痰熱極有啟發,如《方劑學》載有清氣化痰丸、清金降火湯、柴胡陷胸湯等方都含有辛開苦降的配伍結構。

2.2治燥痰之法

張仲景的論著並無燥痰之名,亦不涉及燥邪,但是其所創立的方劑對溫病的辨治產生深遠的影響,如麥門冬湯培土生金法,竹葉石膏湯之清熱生津法,還有復方麻黃升麻湯之知母、黃芩、天冬、萎蕤(玉竹)清熱滋陰法,葉天士師法張仲景創養胃陰的臨證思路,而吳鞠通則對經方別有發揮,創桑菊飲、沙參麥冬湯和翹荷湯等。另外,梔子豉方是為主治胸膈郁熱而設,但是從《臨證指南醫案·燥門》的臨床實踐和《溫病條辨》之桑杏湯、桑菊飲和翹荷湯都含有梔子,這與其常規功效苦寒利濕的認識有所不同,而是體輕上浮,清熱潤燥。

2.3治濕痰之法

治療濕痰有滲濕法與燥濕法之分,如治療胸痹病之茯苓杏仁甘草湯和薏苡附子散屬於滲濕化痰法,二方各有特點,前者茯苓滲濕,配伍杏仁宣肺理氣,後者薏苡仁滲濕緩急,配伍辛溫扶陽的炮附子,其中微妙處值得學者深思。另外,治療胸痹病之橘枳薑湯和治療梅核氣的半夏厚朴湯屬於燥濕化痰法,前者橘皮辛溫燥濕,枳實、生薑辛能行氣破結,與桂姜枳實湯對比,不取桂枝之降衝逆,而獨用橘皮理氣燥濕和胃;後者半夏、厚朴辛溫理氣,苦溫燥濕,茯苓入陽明胃經,淡滲中焦痰濕,與厚朴生薑半夏甘草人參湯比較,厚朴用量減少,不以行胃腸氣滯為主,半夏倍用,以祛痰為目的,由於氣郁是其主要病機,所以又加蘇葉,行氣解郁,切中肯綮。

2.4治頑痰之法

因為“頑痰”有“膠結難解”,引起神志改變的特點,僅以辛散溫化的半夏、細辛、生薑配伍並不能滿足治療的需要,從《金匱要略》所載的方劑可以看出其選藥和配伍的考究,如治療痰結咽喉的射干麻黃湯,以射干、紫菀、款冬花之散結,專治咽喉局部之痰;如皂莢丸和《千金》桂枝去芍藥加皂莢湯都使用滌痰利竅的皂莢,治療痰結壅閉氣道,病機為肺臟不能宣布精微,而化為痰沫,屬於急則治標;如治療風痰之侯氏黑散和風引湯,皆取礦石類藥物礬石、牡蠣、寒水石、紫石英等重鎮清熱化痰;如治療痰結經絡肢體局部的藜蘆甘草湯,以藜蘆湧吐風痰,後世則以導痰湯和指迷茯苓丸代之。

2.5痰瘀同治法

痰瘀同治是張仲景治痰的又一特點,運用的活血藥有:鼠婦、紫葳(凌霄花)、蟅蟲、蜂窠、蜣螂、桃仁、大黃、鱉甲、水蛭、紫參(石見穿)、澤漆(貓兒眼睛草)、白酒等;和血藥有:桂枝、芍藥、當歸、川芎等;理氣行氣藥有:桔梗、厚朴、杏仁、枳實、薤白等;化痰藥有:半夏、瓜子、瓜蔞實、茯苓、葶藶子、黃芩、葦莖、射干、干漆、雄黃等;祛濕藥有:薏苡仁、石韋、瞿麥、澤瀉等。另外,配合柴胡、黃芩轉少陽樞機,或桂枝、芍藥調和營衛,增強整體藥效;配合生薑、乾薑、人參、甘草、大棗、白朮,或用蜜丸顧護中焦脾胃,調和藥性,使攻伐無過,代表方有鱉甲煎丸、《千金》葦莖湯和桂枝茯苓丸。

2.6補益法

治療痰證以祛邪為主,然而也有扶正補益一法。以溫補之法治痰,可從主治肺萎的方劑得到佐證,如治療肺萎的甘草乾薑湯、《外台》炙甘草湯、《千金》甘草湯和《千金》生薑甘草湯等。肺萎證見咳吐涎沫不止、胸痛、脈數虛,通過證候判斷,其病機應為肺臟虛冷,精微不攝,化為痰沫,屬於正虛為本,痰濁為標。上述諸方皆以甘溫補益為主,緩治其本。

3.總結

以六經辨證治療外感疾病為主是《傷寒論》的主要內容,然而疾病涉及到邪正雙方的關系,即作為自然界的環境存在六淫侵犯的客觀可能,而個體的陰陽氣血又各有偏頗,《傷寒論》方立足於調整人體臟腑的機能,扶助人體正氣,這是其應用於雜病的基礎。在《傷寒論》中治療痰病的方法比《金匱要略》少,根據兩書之間互為補充的特殊體系,條文和方藥可以對比研究。相對於外感病的單純,在雜病思維模式下,除了對邪正關系有正確的把握之外,還必須分辨病邪的屬性,如痰分“寒、熱、燥、濕”四種之外,還有根據取類比像命名的“風痰”、“頑痰”、“怪痰”等。

痰、飲是人體津液代謝失常的病理產物,雖然相關的概念定義對兩者進行了明確的區分,但是通過對相關方劑進行梳理發現,痰和飲的辨治差異比較模糊,如小青龍湯、桂苓五味甘草湯類方等方既能治痰,又能治飲;如苓桂朮甘湯、《外台》茯苓飲均可作為痰和飲的善後方;再如痰和飲總是夾雜出現,如大陷胸湯證、澤漆湯證、厚朴麻黃湯證等。綜上所述,張仲景為痰病的證因脈治作出巨大的貢獻,這也表明了經方是中醫臨床取之不盡,用之不竭的源泉。

版權說明

本文摘自《江西中醫藥大學學報》。
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黃煌先生門診語摘(對學生)

  1. (南方的春季,門診的除煩湯證病人激增)梔子花開要用梔子。
  2. 黃體功能不全會出現黃連阿膠湯證。
  3. 桃核承氣湯合桂枝茯苓丸加麻黃治療肥胖、銀屑病有效,肥胖女人易閉經。
  4. 容易出汗、疲勞、腹瀉,要注意到柴胡桂枝乾薑湯證。
  5. 桂枝湯可以治療自汗,也可以治療清涕不止。桂枝湯能止汗,無汗的也能發汗,有雙向調節作用。關鍵是識別體質。
  6. 出家人長期素食,需服堅果來提供脂質。
  7. 來門診求方的出家人以柴胡體質和桂枝體質者居多。
  8. 夏天梅雨季節,容易憂鬱。
  9. 皮膚與情緒有關,梅雨季節過後即好轉。
  10. 黃連湯對一些糖尿病引起的胃輕癰有效。
  11. 傷食後容易引發免疫功能紊亂。先生氣,後傷食,小孩的心理調養非常重要。
  12. 更年期後的胃炎,她的胃腸也在快速衰老中,僅僅去治療胃病不可取,需從整體調理。要注意溫經湯體質狀態。
  13. 柴胡體質和桂枝體質者對冷熱溫度的刺激敏感,耐受不了溫差波動的影響。
  14. 默默的表現比較多,例如食欲下降、腹脹、胸悶、睡眠不佳等,有的還會出現月經不調。
  15. 壓抑出來的痤瘡,情緒是關鍵,是氣鬱而非寒濕。
  16. 用經方不能僅對一個症狀,還是要結合體質、疾病等綜合考慮。
  17. 半夏厚朴湯停藥常採用逐步遞減的方法。
  18. 除煩湯可消除口腔異樣感覺,治療口 – 舌 – 咽症候群。
  19. 小建中湯對瘦弱女性小葉增生有效,乳房脹用麥芽,不脹不用。
  20. 大柴胡湯能食而敢食,食多即脹。
  21. 咽喉乾痛,不能認為僅僅是陰虛喉痹的表現。
  22. 藿香正氣證當以惡嘔、噯氣、痛為主證,五苓散證以口渴、小便不利為主證,水瀉、吐水用五苓散為好。
  23. 此人(腦梗)若出汗則無事,就是因為他雨天外出冒寒,才導致此病的。
  24. 麻黃、黃耆兩藥是可以合用的,仲景原著中就有。臨床上,黃耆人用麻黃,麻黃人用黃耆,也是常有的。有先後用的,也有同時用的。
  25. 葛根、芍藥都是解除肌肉(痙攣)的藥物,但葛根偏外,芍藥偏裡。
  26. 川芎、葛根都是活血通陽藥,但川芎擅長調經止痛,葛根擅長解肌止利。
  27. 葛根湯初服晚上出現小腿抽筋的現象,可能是芍藥、甘草的用量不夠或麻黃的用量偏大有關。
  28. 一般來說,麻黃對於老年人,特別是有房顫以及高血壓的老年人要慎用。我之所以用麻黃10g,一是這是風寒外感,是用麻黃的病。二是他的體質比較壯實。三是他已經裝了起博器。四是我不是單用麻黃,葛根湯中有甘草、桂枝、芍藥、紅棗,能防止麻黃令人心悸、煩躁的副作用。五是暫時使用,中病即止。所以,用後就有效且安全了。赤芍活血,對梗塞性疾病最好。
  29. 卵巢早衰並不一定都是虛證,有瘀血的病人要注意觀察其精神狀況。
  30. 桂枝茯苓丸證常可見到:頭痛,失眠,記憶力下降,髮油,甚至脫屑、皮屑,三角區暗黑。
  31. 五積散體質常見到身體胖壯、上下同時長胖,月經量甚少甚至閉經,消化道症狀如腹脹腹瀉、神經症狀、骨關節疼痛。
  32. 當心引發免疫功能紊亂,要注意經期不吃生冷,經期保證充足睡眠,經期感冒不用抗生素,可以喝點小柴胡湯。
  33. 過敏者通常身心敏感而脆弱,容易反覆和波動。我們應鼓勵他,對於過敏性疾病,躲避不是辦法!敢於迎面而上的去適應!
  34. 春季抑鬱多發四逆散證,而秋季抑鬱多見柴胡加龍骨牡蠣湯證。
  35. 腰酸是一種中國人持有的“疲勞”表述,如同日本的“肩凝”一說。
  36. 防風通聖散證的特點:形體壯實,有痤瘡而臉色紅、油光四濺,食飲旺盛,吃肉多而無特殊不適,內部有積滯,需要各種途徑發洩。防風通聖散證如伴有煩躁失眠、易怒發火可合黃連解毒湯,該患者舌暗胖、大便日3次,所以加葛根。
  37. 這就是江陰老中醫所說的“氣火”,是氣鬱化火的一種表現,不能用養陰藥。
  38. 患者的自我感覺舒服很重要!數據是次要的。
  39. 柴胡加龍骨牡蠣合桂枝茯苓丸對腦梗的病人改善睡眠、消除腦部瘀血效果較好。
  40. 柴胡加龍骨牡犡湯證常表現腹部緊張(獅豹的腹部就是緊張)和煩(精神與做事分離)。
  41. 日本漢方醫有用附子瀉心湯治療腦梗、心梗的經驗。
  42. 用黃芩的指徵有唇舌紅,如半夏瀉心湯、黃連阿膠湯、附子瀉心湯、三黃瀉心湯,系黏膜充血。黃連湯不用黃芩,是唇舌不紅而偏淡。
  43. 黃連解毒湯一般不適用於嬰幼兒和兒童。
  44. 小建中湯體質的孩子往往膚色白嫩,唇紅,舌頭多濕潤而嫩。如果舌苔乾,腹痛而拒絕按壓,而且便秘,就要用桂枝加大黃湯了。
  45. 小建中湯體質者常會有易餓易飽,且喜歡吃甜食的表現。
  46. 醫乃大道。道,就是一種情懷,一種理想,一種追求,一種人生的態度。
  47. 家鄉老中醫所稱的氣火症,實為氣鬱化火,春季高發,頭昏心荒、心眠煩躁、情緒不安、胸悶腹脹等周身不適,不能用養陰藥,也不能光用苦寒清火。根據他們的經驗,我用半夏厚朴湯合梔子厚朴湯,再加上清胸膈之熱的連翹與黃芩,而名八味除煩湯。
  48. 我堅信經方會回歸中醫教學的正統地位。道理很簡單,因為中醫人才必須是會看病的,空談不能解決臨床問題。
  49. 我不是神醫,不可能對所有的病人都能開出十分完美恰當的處方。我每次門診,都是思考良久,唯恐不對證,唯恐對不起病人對我的信任。但臨床還有很多無效的患者,究其原因,有疾病本身的原因,有藥物質量的原因,也有病人自身沒有配合的原因,更有我思路、技術、行醫技巧上的原因。沒有開出一張好方,是其中我經常檢討的重要原因。為什麼開不出好方?有的是沒有好方可用,有的是有好方我不會用或不曉得用。做中醫,很難啊!中醫也不是萬能的!醫學的能力是有限的。
  50. 當醫生,不僅僅是要懂得方藥的用法,更應懂得病人的心理需求。在診所裡,面對病人的時候,你會感到醫學又是一種藝術,一種與人相處的藝術,一種駕馭患者心理的藝術。
  51. 經方中,有的是對病的方,只要病對,就用是方,但根據體質的不同,適當加減。有的經方,是對人的方,也就是調理體質的方,只要是這種體質,就用這張經方,根據疾病的不同,適當加減。所以,弄清經方的方證,特別是弄清該方方證是哪一種疾病或哪一類疾病?還是哪一種體質狀態,十分關鍵。
  52. 臨床療效的評價確實需要中西醫結合,不能僅僅用西醫的標準來評價中醫的療效。不少疾病,中醫比較強調生活品質,強調食飲睡眠,這非常實用,不能忽略。西醫以診病治病勝出,中醫則識人治人見長,兩者都有優勢和特色,所以,當今為醫者,不能拘泥於中西論爭,更應取兩者之長,發展具有中國特色的臨床醫療體系。
  53. 體質是經方醫學的基本理論,也是中醫學的根本特色。體質的確定是用方的重要參照系,同樣的疾病,在不同的人身上,表現的性質可能完相反。
  54. 脈有心理脈、病理脈、生理脈之分。半夏體質的脈滑利,是心理脈,待心平氣和,自然脈歸平靜。附子證的脈微弱沉細,是病理脈,大多循環系統功能低下。瘦人的浮脈以及胖人的沉脈,是生理常態。
  55. 脈象的變化最多,其中有感覺,有實證,有江湖,有科學。騙子借脈象惑人,玄學靠脈象藏身,高人憑脈象露臉,醫家從脈象診病辨體,病家據脈象考核醫生……病人伸出雙手,充滿高醫生的崇敬,對疾病康復的期待,可以定神;醫生搭上三指,可以沉思,可以揣度,可以小憩。方寸之地,卻藏有無數的玄機,古往今來的中醫,無不以脈診為職業的標牌。脈診能不神乎其神?
  56. 宋元以來,許多醫家對《傷寒雜病論》進行了艱苦的理論闡釋,經絡、六經等其中常用的理論,這些理論對理解和應用經方是有用的,特別對擴大經方的應用範圍有一定作用。但是,由於各家的學說常常受到時代、地域、宗傳的影響,其概念往往不一,導致各家有各家的傷寒,一家有一家的仲景。後人要通過各家的學說去破譯各家的用方心得是比較費力的,不經過較長時間的讀書和臨證,要弄懂是幾乎不可能的。特別是對初學者來說,對當今的青年中醫來說,更是件難事。所以,我們在討論經方時,要尋找一種更快捷的方法,同時,也要在中醫提倡一種更直白的、更規範的、更實證的表述方法及現代中醫語言,要讓青年們一聽就懂,一用就會,對錯一試就明,而且能不斷充實,不斷發展,不斷修正。
  57. 經方派古已有之,當今只是在復興過程中。我的工作,主要在推廣,其核內容均可見《傷寒雜病論》及後世徐靈胎、吉益東洞等著作中。先規範方證和藥證,然後研究方證、藥證中的道理和機制,是經方研究的基本路徑。目前,我們主要從事前面的課題研究,有興趣、有能力的同道,可以從事後面課題的研究。到那個時候,經方醫學的理論就完美了。什麼理論?理論就是具有指導實踐、解釋現象、預測未來等功能的學說。只能解釋而不能有效指導和準確預測的理論是不健全的,中醫理論是這樣,其他學科的理論也是這樣。《傷寒雜病論》不是沒有理論的方書,其方證以及組合、分類,其對疾病、體質的認識方式和內容,均是理論,只不過解釋性的理論不夠罷了。
  58. 我的一些想法和做法,其出發點是為了臨床,終結點也在臨床。而這個臨床就是用中藥治病。中醫世界很大,入口出口很多,因此,有關的發展思路不少。我的思路僅僅是其中之一。
  59. 當今中醫發展最需要的是科學思維,如何走出困境,要靠哲學的指引。經方醫學不僅僅是方的技術,其實是以方為載體的一種思維方式,一種哲學思考。
  60. 實證醫學不等於對症用藥。如果面對臨床紛繁複雜的症狀不能進行歸納分析,不能建立各種模型,那是無法運用經方的,無法進行治療的。經方醫學是實證的醫學,其強調的方證,不是症狀,也不是病機,而是由客觀指徵組成的、具有特異性的臨床應用證據和指徵。方證有的是症候群,有的是某種疾病,有的是體質狀態。更多的是夾雜體。對這些症候群、疾病、體質的解釋,可以用抽象的理論,可以用現行教科書中醫的病機概念,其中有陰陽,其中有水火。只是經方家所關注的不是解釋,而是方證這種比較直觀的表現形式。對經方家來說,療效永遠比解釋重要。
  61. 學問不一定都是看得見摸得著的,但是真學問,一定要從看得見摸得著的開始……
  62. 經方是一門技術,我教的是如何讓你們運用它……
  63. 我們講方證都是實實在在的,都是能在人身上找到客觀指徵的,而不是教你們那些抽象的……
  64. 我最反對中醫玄學化,把本來通俗易懂的東西搞的玄乎玄乎的,讓大家不知所云,我講經方,就是講大家都能明白的、最常用的、最實在的……
  65. 我們要用現代的語言去詮釋古代的經典條文…
  66. 我們做醫生的就是要不卑不亢,看見有錢有勢的不卑躬屈膝;看見貧民、老百姓,我們也不要瞧不起,(要)一視同仁……
  67. 藥對證,喝口湯,不對證,用船裝。
  68. 你這個臉,叫赤豆臉,又叫桂苓臉,腿叫桂苓腿……
  69. 林黛玉葬花,偶感風寒,就要用桂枝湯;李逵、浪裡白條感冒背強痛,惡寒發熱,就是典型的葛根湯……
  70. 溫膽湯最多見的主證是:失眠煩躁、噁心驚恐、頭暈昏重、心悸胸悶、苔膩脈滑等。
  71. 溫膽湯可治療的疾病譜非常廣泛,最多見於精神神經系統,也常見於消化系統、呼吸系統和循環系統疾病,還有就是五官科的疾病。
  72. 星星還是那個星星,月亮還是那個月亮,大黃還是那個大黃,桂枝還是那個桂枝,中醫還是那個中醫,經方還是那個經方 – 經方,古今咸宜!
  73. 中醫是中華民族傳統的生活經驗和生活方式的組合。
  74. 經方是中醫學的一支流派,是一支重實證、重實效、重臨床、具有鮮明學術個性的流派。
  75. 中醫非常重視保護和利用機體自身的抗病能力,因勢利導,這個勢,就是抗病的趨向,或汗,或吐,或下,或進食,或睡眠,等等。如果壓制或替代機體的抗病能力,逆向而治,就是誤治。
  76. 舌苔不必過於在意。在雜病中,舌質比舌苔重要,體型體貌比脈象重要,精神狀態比主訴重要。
  77. 教科書好比導遊圖,紙上的圖案與湖光山色是兩碼事,讀導遊圖與自己實地賞景的感覺是截然不同的。所以,如果以為教科書就是中醫的全部,讀教科書就能掌握中醫臨床技術的想法是幼稚的。特別是有些教科書還編得太差,就如劣質的導遊圖,景點的比例方位都不準!如果按圖旅遊,說不定還會迷路。學中醫,好比旅遊,有一張正確的導遊圖是必要的,但還是要親臨實地,不惜勞苦,才能看到真正的風景,才能有“會當凌絕頂,一覽山小”的感覺。
  78. 仲景是一盞燈,為在黑暗中摸索的中醫人指路。仲景也是一個人,也有其時代的局限,我們千萬不能將他神化!
  79. 經方是中醫之本,是中醫之魂。學中醫,從經方入手,初若難,既則易。若從後世時方入手,初若易,繼則大難!
  80. 體質與疾病兩者是線與點的關係,體質是放慢的疾病,疾病是壓縮了的體質。

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  • 本文摘自《黃煌經方醫案》,作者/黃煌、李小榮、薛蓓云、梅莉芳。
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黃煌的經方方人(二)

  1.   柴歸湯體質:

常為柴胡當歸兼夾體質者,中青年多見。形體中等、膚色偏黃、乾燥少澤,顏面黃暗常有黃褐斑,或浮腫貌。對不適症狀的體驗細緻,主訴繁多,乏力疲勞和冷感明顯。常見症狀如惡風怕冷、手腳冰冷,關節與肌肉酸痛、晨僵。常伴頭暈心慌睡眠欠佳。

易患疾病譜:易感冒,易出現過敏性症狀(噴嚏鼻癢、皮膚瘙癢、目癢乾澀)或罹患自身免疫性疾病,易出現經前緊張症候群,月經失調、經量減少、經色暗。

附:

1)    該體質狀態平時應注意防寒保暖,尤其是經期保健,避免生冷、勞累並保持愉悅的心情。

2)    柴歸湯為小柴胡湯與當歸芍藥散合方,適合如下疾病譜:

①    自身免疫性疾病:如強直性脊柱炎、未分化脊柱關節病、類風濕性關節炎、成人Still病、乾燥症候群、系統性紅斑狼瘡、風濕性多肌痛、橋本氏病、免疫性肝病等。

②    變態反應性疾病:如過敏性鼻、支氣管哮喘、過敏性紫癜、過敏性皮炎、濕疹、蕁麻疹、異位性皮炎、日光性皮炎等。

③    神經內分泌失調等疾病:如黃褐斑、月經不調、痛經、閉經、不孕症、胚停流產、偏頭痛、慢性疲勞症候群等。

  1.   葛根湯體質:

體格壯實、面色偏暗、皮膚粗糙、體毛偏重,身困沉重疲勞欲睡,咽部不紅。惡寒喜熱易著涼,著涼後多肌肉酸痛,無汗發熱。脈浮有力。以從事體力勞動或平素身體強壯的青壯年多見。

易患疾病譜:易感冒、易泄瀉,好發頸腰疼痛不適疾病、頭面五官病症及後背部皮膚病症,女性月經易後延不調。

  1.   葛根芩連湯體質:

體格壯實、四肢及後背肌肉發達,面有油光、唇舌暗紅。易肌肉酸痛、周身困重,常有項背部不舒服。大便次數多而不成形。應酬多、壓力大中年及中老年男性。

易患疾病譜:頸椎病、代謝紊亂症候群與心腦血管疾病如糖尿病、脂肪肝、高血壓、冠心病、快速性心律失常、腦中風。

  1.   麻杏石甘湯體質

身體狀況較好,皮膚比較粗糙,顏面部常呈輕度浮腫貌。痰涕黏稠,口乾口苦,汗出較少。小孩子多見到,易患咳喘性病症,如鼻炎、氣管炎、支氣管炎、肺炎、哮喘,往往伴有眼胞腫。

  1.   五積散體質:

形體胖壯,多面色黃暗,精神委靡,身體困重,惡寒不易出汗,皮膚多乾燥粗糙,關節肌肉常有疼痛,常有食欲不振、噁心噁吐、腹脹腹痛,易頭昏目眩,婦女多伴有月經不調、閉經等。

易患疾病譜:胃腸病症、神經 – 肌肉 – 關節疼痛類病症、肥胖、月經後延或閉經類疾病等。

  1.   防風通聖散體質:

形體胖壯、精力充沛,面有油光、結膜易充血,眉濃髮密體毛多,較少出汗,食量大喜肉食,大便秘結。性格豪放而急躁,膽量大。腹部充實飽滿,唇紅或黯紅,舌紅或黯紅,脈搏有力。全身皮膚乾燥、粗糙,易生痤瘡、毛囊炎,易出現瘙癢性紅疹。

易患疾病譜:青少年易患變態反應疾病如過敏性鼻、支氣管哮喘、蕁麻疹、濕疹、過敏性紫癜等。中老年人易患有高血壓、高血脂、冠心病、糖尿病,習慣性便秘等疾病。女性則可見月經後延、閉經肥胖,易患不孕症、多囊卵巢疾候群等。

  1.   三黃瀉心湯體質:

體格中等或以上,營養狀態比較好,無明顯虛弱表現,面部暗紅,食飲較好,重點有出血傾向、心下痞悶和大便秘結。咽部多充血,唇色或舌質紅或暗紅,腹部充實有力。脈象滑數。體檢血壓、血脂、血液黏度常偏高。好發高血壓、動脈硬化等心腦血管疾病以及出血性疾病。

  1.   黃連解毒湯體質:

體格較強壯,營養狀況非常好。常有咽痛鼻乾口氣重,頭面部的充血和精神的亢奮表現為傳統的上火證。易有足癬及女性黃帶。以青壯年和中老年多見。體檢可見血壓偏高、心率偏快、紅血球計數及血紅蛋白量偏高。

  1.   黃連阿膠湯體質:

煩燥失眠,皮膚粗糙伴有脫屑,有出血傾向。舌質鮮紅或伴舌體的糜爛、裂紋,舌面乾而少津或呈花剝,脈多細數。

易患出血性病症、乾性脫屑瘙癢型皮膚病、乾燥症候群以及焦慮失眠、快速性心律失常等病症。

  1.   荊芥連翹湯體質:

神憂易怒,體瘦唇紅,手腳發冷,脈象與腹肌偏緊張。該體質以四逆散體質基礎的青年或中青年女性多見,頭面五官特別是咽部、扁桃腺及生殖道易反覆出現炎性疾病。

  1.   清熱利濕湯體質:

體格建、營養好,面有油光,五官黏膜多充血發紅或黯紅,易生足癬,常有渴感喜飲、身熱困重、尿少質渾、大便黏滯欠暢,舌紅苔偏黃。發病期間其人排泌物常黃濁並有異味。易出現濕重的下半身病症,如泌尿系感染、下肢浮腫、婦人帶下色黃、腸炎腹瀉;也有熱重在上半身的結膜炎、鼻竇炎、中耳炎、多汗症,以及滲出性皮膚瘙癢、關節炎等。

梔子柏皮湯為基本方,根據濕重熱重之異,針對不同疾病特點而有相對應的調治方藥。與豬苓湯合方名清熱利濕湯,另外還有與茵陳五苓散、茵陳蒿湯、大小柴胡湯等合方的可能。

  1.   五苓散體質:

形體不定,虛胖者多肌肉鬆軟而易浮腫;實胖者肌肉充實而易腹瀉;瘦者易頭暈頭痛、胃脘部有振水音,多伴有食欲不振、腹脹滿。

面色多黃或暗,垢膩不鮮。身體多困重疲乏。常有口渴而不欲飲,或飲溫,或雖飲水而渴不解,甚者水入則吐。舌質多淡胖、邊有齒痕,舌苔多薄白或白膩,甚者水滑;或舌體瘦而舌苔水滑。易出現浮腫,如面目虛浮或晨起腫,或下肢浮腫,甚者體腔內可有積液性病變。易小便不利,尿量少。大便稀而次數多。

易見病症:常有頭暈、頭痛、自汗以及神疲乏力等神經系統症狀。多伴有痛風、高血脂、脂肪肝。

  1.   當歸芍藥散體質:

通常為中年或中老年女性,形體不瘦、臀髖偏大,膚色黃暗,臉黃常有斑、貧血浮腫貌,無口渴、下肢常有浮腫。常有頭痛頭暈、扁背肌肉僵緊感,大便不成形,下腹部易疼痛、白帶偏多,易月經不調。舌質不紅而偏厚胖、舌苔薄潤。

易患疾病譜:婦科生殖系統慢性疾病、痛經、閉經、不孕症、月經不調,妊娠腹痛、胎位不正,黃褐斑、貧血及慢性肝病,自身免疫性疾病等。

  1.   溫膽湯體質與半夏厚朴湯體質:

這兩種體質狀態均以敏感的半夏體質為基礎,這種體質者營養狀況較好,形體並不贏瘦而偏豐滿居多,膚色滋潤或油膩,或黃暗。主訴繁多而陽性體徵少,常在醫院檢查排除了器質性病變。敘述病情時滔滔不絕而無疲態,目光閃動並有肢體語言。平素情緒極不穩定,對外界刺激很敏感。情感豐富而變化起伏大,多愁善感而容易出現精神神經症狀。如易於出現噁心感、咽部異物感、晨起有黏痰及頭暈胸悶心悸等。舌苔偏膩。

1)    半夏厚朴湯體質

以自我感覺異常為特徵,常表現在“口腔 – 舌頭 – 咽部 – 胸部 – 上腹部”的異樣不適感,其人精神神經類症狀易表現為憂慮、抑鬱。

易患疾病譜:表現在“口 – 舌 – 咽 – 胸 – 上腹”的不適病症、各部位的自主神經功能紊亂症。

2)    溫膽湯體質:

膽小子,易驚恐,多為中青年,自覺症狀嚴重,多有恐高、暈車。精神神經類症狀易表現為多疑、驚恐、頭暈、失眠、多夢尤其是多噩夢,可有幻覺。

易患疾病譜:創傷後應激障礙(PTSD)、恐懼症、失眠、神經症、高血壓、冠心病、精神分裂症、癲癇、抽動症等。

  1.   柴胡加龍骨牡蠣洷體質:

形體中等或偏瘦,面色偏黃,精神抑鬱、心理緊張,表情單一而淡漠,主訴以自覺症狀為多,意欲低下而怕冷,大多伴有睡眠障礙,易胸悶、食飲不振,大便或便秘或腹瀉,或有肌肉酸楚、關節疼痛。以中年和老年人為多。脈多弦緊,腹肌緊硬。

易患疾病譜:各種精神心性疾病、自主神經功能紊亂症、大腦衰老或退化性病症。

臨床常見的還有金匱腎氣丸體質、大黃蟅蟲丸體質、烏梅丸體質、通陽散體質、葛根芩連加大黃體質、三黃四逆湯體質、黃連上清丸體質等“方人”。

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  • 本文摘自《黃煌經方醫案》,作者/黃煌、李小榮、薛蓓云、梅莉芳。編輯/李瑞文。
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黃煌的經方方人(一)

  1.   桂枝湯體質:

多體瘦柔弱,膚白無光,皮膚濕潤而細膩,神情憔悴,常神疲乏力,易出冷汗、汗後怕冷惡風,對寒冷敏感,對疼痛敏感,常易關節痛、頭痛、腹痛或少腹拘急,易於驚恐、頭昏、鼻塞、咳喘等。腹部扁平,腹肌較硬而缺乏底力。舌質淡紅或暗淡,舌體較柔軟,舌面濕潤,苔多薄白。脈偏浮,脈緩而無力。常為低血壓。

易患疾病譜:心臟及瓣膜病變、心律失常,外感,鼻炎、哮喘、蕁麻疹等過敏性疾病,慢性消化系統及消耗性疾病、慢性肌肉 – 關節疼痛類,產後發熱、自汗等。

  1.   桂枝加龍骨牡蠣湯體質:

桂枝湯體質為基礎,腹主動脈搏動亢進,易心悸頭暈、汗出、失眠多夢。脈芤或革。其人不耐體力勞動,常因受風寒而感冒,這就是《金匱要略》所說的“失精家”。

易患疾病譜:兒童期多發病為缺鈣兒童的小兒肺炎、佝僂病、遺尿、多汗症、夜啼等。成年期的神經衰弱、性功能障礙及機體精華物質外泄外漏脫失證,諸如陽痿、早洩、遺精、陰冷、女子夢交,多汗症,遺精、遺尿、帶下、崩漏、脫髮等。

  1.   小建中湯體質:

體形偏瘦,膚色白或黃,缺乏光澤。易傷風、易疲勞、易腹中痛、易煩熱出汗而怕冷。腹直肌緊硬、腹壁扁薄繃緊,按之軟而無抵抗感稱燈籠腹,常可觸及腹主動脈博動。舌質淡暗、柔軟而嬌嫩,舌苔通常不厚。

易患病症:虛弱兒童易見腹痛、便秘、遺尿、過敏性紫癜、腸繫膜淋巴炎等病症。成年期小建中湯體質的常見疾病譜有:各種慢性胃腸疾病、痛經、神經衰弱、貧血等病,常需加味當歸、黨參、黃耆。

  1.   炙甘草湯質體:

贏瘦,面色憔悴,皮膚乾枯,貧血貌。這種體質狀態,多見於大病以後,或大出血以後,或營養不良者,或極度疲勞者,或腫瘤患者經過化療以後。患者精神委靡,有明顯的動悸感,並可伴有早搏或房顫等心律失常。臨床上常見於消耗性疾病、腫瘤及老年病患者。

  1.   溫經湯質體:

整體衰老、功能減退,形體漸瘦肌肉鬆弛、腹壁薄而無力;口唇發乾暗淡而不紅潤,皮膚乾枯而黃暗、缺乏光澤,或有黃褐斑。手掌腳掌乾枯而裂、指甲變脆而缺乏光澤。毛髮出現脫落、乾枯、發黃、易於折斷。可出現老年性陰道炎、陰道乾澀瘙癢。特別是卵巢功能衰減性疾病如更年期、卵巢手術或受損、雌孕激素低下、黃體功能不全者多見這種體質類型。

附:溫經湯的臨床應用有三種思路:一種是與經典方證吻合者的應用,一種是對病的應用,一種是對人的應用。對病處方時可以把溫經湯作為調整雌孕激素低下狀態的婦科專方使用,即當作“下視丘 – 垂體 – 卵巢 – 子宮軸”功能促進藥來使用。而對人的應用就是應用於“溫經湯體質”者。

  1.   薯蕷丸體質:

消瘦憔悴、貧血貌、疲憊乏力、頭暈眼光,多伴有心悸氣短、食欲不振、骨節酸痛、大便不成形,容易反覆感冒遷延不癒。

多見於惡性腫瘤手術、放化療後,以及血液系統疾病、結核病、慢性肝病、慢性胃腸病、慢性腎病等慢性消耗性疾病歷經身心的折磨之後。

  1.   黃耆桂枝五物湯體質:

面色黃暗或暗紅、舌質偏淡而暗。體胖形豐、肌肉鬆弛,皮膚缺乏彈性,平時缺少運動,食飲好,易出汗甚至動輒汗出。易肢麻身痛,易疲乏氣短,常頭暈眼光,尤其是運動明顯,甚至出現胸悶痛。運動心電圖常提示有心肌缺血。該體質類型常見於中老年人。

易患病症:高血壓、糖尿病、冠心病、動脈硬化、椎基底動脈供血不足,頸椎病、骨質增生症、肩周炎、老年性關節炎,中風後遺症、腰脫、周圍神經炎、顏面神經麻痺,血管閉塞性脈管炎、肢端血管功能障礙,消化道潰瘍、不易癒合的傷口,產後腰痛,肥胖症、多汗症等。

  1.   防己黃耆湯體質:

在老年婦女中很常見,其人體胖膚白,下半身特別鬆大,常浮腫、易出汗,易疲勞,易患骨質增生及腰膝關節疼痛,行走緩慢似鴨步。係更年期後神經內分泌紊亂,與遺傳因素、肥美飲食、年長衰老、濫用藥物等有關。

附:該體質狀態先生通俗稱為“浮腫易汗乏力膝痛症候群”。臨床上還有一類防己黃耆湯體質,除表現為“浮腫易汗乏力膝痛綜合徵”外,還有口渴明顯、且大便常稀溏的。常伴有脂類代謝障礙,先生通俗稱為“湯腫膝痛症候群”,以防己黃耆湯合方五苓散獲佳效。

  1.   桂枝茯苓丸體質與桃核承氣湯體質

1)    瘀桂枝體質:

①    經典證:仲景原文有“氣上衝、少腹急結、肌膚甲錯”

  1.   臉證(“氣上衝”):面色紅、臉潮紅、臉色暗紅;面部或鼻翼皮膚微血管擴張、面部皮膚阻糙、痤瘡。
  2.   腹證(“少腹急結”):包括下腹部位的各種自覺不適感(隱痛、刺痛、脹痛、小腹冰冷感或拘緊感、痛經等)以及醫生腹診獲得的諸如小腹腹肌抵抗、壓痛、腫塊、硬結等。
  3.   (小)腿證(“肌膚甲錯”):包括下肢膚色乾燥、脫屑、瘙癢、靜脈曲張或小血管擴張浮露,或腳跟開裂、或小腿易抽筋、或膝下怕冷等。

②    病譜證:

  1.   桂枝茯苓丸體質易出現各種呈慢性經過的婦產科疾病、增生性疾病、閉合腔炎症性疾病、堵塞性血管痛、高黏滯血症、男科疾病及肛門部慢性病症等。病位泛及全身上下內外,桂枝茯苓丸為全身血液循環障礙的調整劑。
  2.   桃核承氣湯體質者常表現為盆腔部、顱腦內、肢體部位的疾病。

2)    瘀桂枝體質中桂枝茯苓丸體質與桃核承氣湯體質均有臉證、腹證、腿證三證,兩者鑑別點除了疾病譜作為重要的參考外,後者常有精神神經類症狀表現。

  1.  八味活血湯體質:

形中或體瘦,面色發青或發暗,肌肉堅緊,唇色暗紅、舌質暗紫。皮膚乾燥或起鱗屑。常感胸不適,常有失眠、情緒不隱定、易生氣、易激動,大便多乾結。易出現頑固的痙攣性疼痛,如胸痛、頭痛、腹痛、腰痛、痛經等脹痛、刺痛感,女性常有經前乳房脹痛,兩脅下按壓有疼痛感。雖然病程長久而無精神委靡之態。

易見疾病譜:胸部疼痛性疾病、頑固性頭痛、頑固性失眠、各種自主神經性頑症、各種血管病變,以及腸粘連、慢性肝病等。

  1.   四逆散體質:

體型中等或偏瘦,面色黃或青白,表情淡漠,情緒低落,易緊張,主訴多。舌淡紅苔薄白,四肢清冷,月經前大多乳房脹痛,腹肌緊、按之硬。常為低血壓。

易患疾病譜:胃腸病症、自主神經功能紊亂症、平滑肌痙攣性疾病如尿道症候群、性功能障礙、痛經、經前期緊張症候群等。

  1.   解鬱湯體質:

形體多中等或偏瘦,臉色偏黃而缺乏光澤,性格內向,自我評價低而易自卑,心情容易壓抑,比較敏感,咽部易有異物感、易噁心、嘔吐、頭暈、頭痛,易胸悶,腹脹,四肢常冷。症狀常隨情緒的影響而波動。容易積蓄壓力而出現失眠焦慮、驚恐多疑、易驚、憂慮抑鬱、疼痛等神經精神症狀。舌淡苔白而脈弦。女性多見。

易患疾病譜:抑鬱症或者具有抑鬱傾向,各部位的神經功能紊亂,乳腺增生病等。

  1.   大柴胡湯體質:

臨床以青壯年和中老年女性較多。常兼見以以下四證特點。

1)    形體證:形體壯實、膚色偏暗、肌肉堅緊,臉大而方、嘴闊唇厚、唇色暗紅,頸項粗短、肩膀寬厚、胸圍膨大、肋弓角寬。

2)    上腹證:腹上部充實、腹肌緊張。胃脘區易脹飽不適、按之尤甚,劍突下按壓有抵抗和不適感,或壓痛。

3)    心性證:多為A型性格、脾氣急躁而易怒、情緒易緊張焦慮。

4)    病譜證:大柴胡湯體質易患的疾病。

①    消化系統的腺體、腺管感染性疾病(肝膽胰)。

②    其他內、外分泌腺體疾病(甲狀腺、垂體、乳腺、卵巢、皮脂腺)。

③    代謝性疾病。

④    平滑肌痙攣性病症。

  1.   小柴胡湯體質:

體型中等或偏瘦,面色微暗黃,或夾青,缺乏光澤。肌肉偏緊。四肢清冷。主訴以自覺症狀為多。對氣溫氣壓等外界環境憋悶感或有壓痛,易噁心嘔吐。女性月經週期不準,經前多見胸悶乳房脹痛結塊等。

易患疾病譜:發熱性疾病、過敏性疾病、自身免疫性疾病、結核性疾病、肝膽系統疾病以及精神神經系統疾病。病情具有反覆遷、易慢性化的特點。

  1.   柴苓湯體質:

形體偏胖,面目肢體浮腫,情緒低落或焦慮、疲勞困乏、食飲不振、口渴不欲飲水、噁心嘔吐、胸脅苦滿、大便稀溏、小便不利。舌暗淡、體胖大或有齒痕、舌苔薄而膩潤。

常見於惡性血液病、惡性腫瘤,隨著病情的發展,經過手術、放療、化療、移植等治療後,常會出現精神情緒不暢、食欲消化不良、水液代謝紊亂及免疫功能低下等柴苓湯體質狀態。

附:柴苓湯是小柴胡湯和五苓散的合方。人是一個生動的立方體,經方合方的基礎在於其存在聯繫著的內在病理基礎。

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  • 本文摘自《黃煌經方醫案》,作者/黃煌、李小榮、薛蓓云、梅莉芳。
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唐醫易先生運用烏梅丸的經驗

  1. 巔頂痛:巔頂是厥陰之脈與督脈相會之處。巔頂痛是肝陰不足,不能上榮絡脈,虛而作痛。症見疼痛如針刺,用本方滋肝陰,陰精上奉,疼痛自愈。
  2. 腦震盪頭痛:腦震盪頭痛是外傷後引起之頭痛,中醫學認為是外傷後引起的氣血紊亂,陰陽不相順接所致。符合厥陰病的基本病機。用本方使氣血平復,陰陽順接,其症可愈。
  3. 偏頭痛:現代醫學認為偏頭痛是由於血管舒縮功能障礙引起的一種發作性頭痛。中醫學稱為偏頭痛。肝風內動,肝主風,外風侵入與內風相合,風為陽邪,陽盛則陰血不足,不能上榮於頭部脈絡,脈絡空虛則風乘之,風性主動,故形成陣發性疼痛。用本方滋補肝陰,陰血同源,陰血足風自滅,頭痛愈。
  4. 舒張壓高的高血壓:中醫學認為是肝陰不足所引起的肝陽上亢,用本方滋補肝陰,肝陰足則陽亢平。
  5. 癇症:癇是間斷發作性病證,多與情志刺激有關,累及肝、脾、心三臟。肝氣郁結,橫逆犯脾,脾不散精,聚而成痰,痰擾心竅,癇症就發作。症見突然昏倒,不省人事,霎時又即恢復如常人,脈象浮長緩大。若發作前伴有眼前發黑者,用本治療,因目為肝竅之故。
  6. 失眠:失眠可由多種原因引起。這裡是指由於肝陰不足,不能潛陽,陽主動,引起失眠。症見徹夜不眠,伴有頭暈痛。用本方滋肝陰,陰足陽潛失眠愈。
  7. 咽痛:咽部是厥陰經脈所循行部位。若症見咽乾、咽後壁痛、色垢者,可用本方治療。
  8. 奔豚氣:奔豚氣見氣從少腹上衝咽喉者,用本方治療。因為本方為厥陰病之主方,《傷寒論》說厥陰之為病,氣上衝心。二者義同。
  9. 垂危症:垂危症指多種疾病發展到嚴重階段,證候錯雜,辦認不清,病情尚在繼續惡化之病。先用本方穩定病情,然後爭取時間辦證施治。
  10. 手心起硬皮:手心為手厥陰心包經的勞宮穴位置,肌膚因失於血液濡養而起硬皮,用本方治厥陰經而愈。
  11. 噤口痢:噤口痢是指患者既下痢,又不進飲食,或者是嘔吐不能食。多數由疫痢、濕熱痢演變病情中的某一個階段,屬於痢疾比較嚴重的證候。因濕熱邪毒蘊結腸胃,傳導失常而下膿血。若久病脾胃之陽兩傷,胃虛寒則不受飲食,則不食而嘔吐,腸中濕熱邪毒羈留不去,故下痢不休,形成上寒下熱,寒熱錯雜的狀態,以致治療困難。若溫補脾胃之陽,又忌憚腸道之濕熱;或清熱行滯,又怕更傷脾胃之陽。此時單純溫補或清下都不行,本方攻補兼施,寒熱同用,酸苦辛味齊全,故適宜使用。
  12. 吐酸吞酸:酸水由胃中上泛。若隨即咽下,稱為吞酸;若隨即吐出,叫做吐酸。吞酸者,胃口酸水攻擊於上,以致咽嗌之間不及吐出而咽下,酸味刺心,有人稱燒心。二者辦證論治相似。有因宿食不化,或胃中痰火者,有因肝氣犯胃者。脾胃虛寒,肝火犯胃,即寒熱因素併存者,臨床上多用左金丸治之,療效顯著。但對於病程長、病情較重的吐酸,效果不太理想。此法以酸治酸需嚴格辦證,只要是脾胃虛寒、肝火犯胃的這一類型病證,就可使用。
  13. 陰陽易:陰陽易病是患傷寒熱病,尚末痊癒,氣血未復,陰陽不固,而犯房事,復奪其精血,以致病復。症見身體沉重,少氣,小腹裡急或引陰中拘急,熱上衝胸,頭重不欲舉,眼中生花,膝脛拘急。以上證候不一定全部出現,但主要證候如身體沉重無力,小腹裡急,引陰中拘急,熱上衝胸,就可作為辨證依據,用烏梅丸治之。

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  • 本文摘自《100首經方方證要點》,作者/劉志龍、黎崇裕。
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傷寒最多心病

清代傷寒大家柯琴(韻伯)在《傷寒論翼·卷下.太陽病解第一》中指出:“傷寒最多心病”,其發現《傷寒論》中與“心”相關的病症特別多,誠為善讀書者。

上世紀七十年代,我在編寫《傷寒論手冊》時曾做過全面的分類統計,其中對症狀明示有“心”字者,如心中煩、冒心、心憒憒、恍惚心亂、心悸、心下悸、氣上撞心、心中懊憹、心下滿、心下急、心下硬、心下結、心下痞硬、心下支結、心下結硬、心下痛、心中疼熱等,或雖無“心”字但症狀與“心”有關者如煩、躁、煩躁、躁煩、不得眠、不得臥、不得寐、多眠睡、欲眠睡、嗜臥、喜忘、驚悸、譫語、鄭聲、發狂、如狂、振栗、動惕、奔豚等。這些症狀除了與心的部位有關之外,大多數都與心神相關。其中“煩”、“心病則煩”(《傷寒來蘇集》),這一心神症狀,在《傷寒論》中就有61 條之多,病機涉及表、裡、寒、熱、虛、實、陽復、風濕等,心病之多可見一斑。

心病為何在《傷寒論》中多見?柯氏解釋為“以心當太陽之位也,心為君主,寒為賊邪,君火不足,寒邪得以傷之,所以名為大病。”主要指外感風寒之邪傷心陽所致種種心病,是從狹義之傷寒考慮,其後也從陰陽、營衛以及發汗利水與心的關系等論述,但多為牽強之辭,始終未把其中緣由說清楚。

心主神明,是精神、意識、思維等高級中樞神經活動的主宰,對其他臟腑的功能活動起到領導作用。正如《靈樞·邪客》所說:“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也。”從造字意義上說,心與肝、肺、脾、腎四臟不同,心無“月(肉)”偏旁,即中醫之心,不完全是一個形而下的實體概念,而更多的是一個形而上的精神概念。後世認為心之主,包括了腦的功能。

疾病有生理的也有心理的,健康也有心與身兩方面的要求,心身都健康才算真正的健康。因此,柯氏發現傷寒心病特多,是一大貢獻,但只重視生理的(形而下)解釋,而忽略了心理的(形而上)解釋,只談到一半,在一定程度上影響對傷寒病症的認識與治療。

在中醫學理論兩千多年的發展歷程中,哲學上受道家影響最大,與儒學及以後的佛學思想也密切相關。對“傷寒最多心病”的探討,還應從儒、道、釋三者的文化根底去認識,也許會更接近本義。

道家的養生防病基本要點在於虛靜,要求進入一種無為的精神狀態,並有具體的操作方法。如心齋之法,《莊子·人間世》引仲尼與顏回的問答:“回曰:敢問心齋。仲尼曰:若一志,無聽之以耳而聽之以心,無聽之以心而聽之以氣。耳止於聽,心止於符。氣也者,虛而待物者也。唯道集虛。虛者,心齋也。”心齋之法,就是要使心志專一,排除雜念,既不用耳去聽,也不用心去思考,而是用“氣”去感受萬物,即是一種完全順乎自然之道。

再如“孟子曰:盡其心者,知其性也,知其性,則知天矣”(《四書·盡心》)。儒學把“人身之靈機,曰心。”人生一世,其修身養性,事理道德,行為思想,體魄康健,皆歸心所涵蓋,可謂大矣!

佛學傳入中國後,漸與儒道融匯發展,成為中華文化不可分割的部分。傳說釋迦牟尼在靈山會上,拈花示眾,所有大眾都默然不語,不懂他的宗旨所在,只有迦葉尊者破顏微笑,釋迦便說我有這個法門,“正法眼藏,涅槃妙心,實相無相,微妙法門,不立文字,教外別傳。”涅槃,是佛學的專用名詞,是代表宇宙萬有與眾生生命的身心總體,其超越思想意識,不是語言文字可以盡其極致的微妙法門。換言之,佛法所謂涅槃妙心之“心”,並不完全指個人意識思維活動,而是指宇宙同根、萬物一體的真如全體的妙心。這與道家“宇宙在手,萬化由心”(《道家·密宗與東方神秘學》)的思想不謀而合。

上述儒、道、釋對“心”的認識,可清楚看到中醫學所論之心,是一個包羅萬象、大極宇宙的概念,以致佛學都不能為此立文字,也就不難理解傷寒為何最多心病了。

就目前醫學能理解的部分而言,有很多《傷寒論》所描述的病與症,如涼、冷、畏風、痞、滿等,雖然從造字意義上與心無關,但仔細從病因病機病程分析,再進行辨証論治綜合考慮,發現與“心”的原本意義關系密切,臨證診治,必須重視。茲舉一例說明之。

李某,男,42 歲,2006年7月12日初診。因5年前行胃部手術後出現以畏寒多汗為主的一系列臨床表現,求醫於全國各大醫院,均不見明顯療效。怕冷畏寒,雖炎夏酷暑,氣溫38℃∼39℃仍著毛衣毛褲,稍動或吃飯時就汗出濕衣,繼而立刻更衣,用吹風機吹乾,每天數次。腹脹,大便每天3∼5 次,便質不稀,每次解便,是想通過解便緩解腹脹。胃納尚可,形體消瘦,疲乏無力,長期睡眠欠佳,多夢而心悸,周身關節游走性疼痛,舌質不紅,苔薄白,脈右細無力,左沉細而弦。查閱已做過的檢查,僅胃鏡發現淺表性胃竇炎伴輕度糜爛,心電圖、B超、腦TCD、腸鏡、血糖、甲狀腺功能均正常。所服中藥方有玉屏風散、桂枝加附子湯、補中益氣湯、四磨飲子、香砂六君子湯、附子理中湯等。曾經用過大量制附片、干姜。在診病過程中,患者反復地問一句話:“我這病能醫好嗎?”看來其信心不足。

綜觀前醫之法,扶陽、補氣、祛寒、行氣都用了,是劑量不夠還是療程太短?尤其是前醫所用過的桂枝加附子湯加減,其辨証用方遣藥無誤。查《傷寒論·太陽病脈証並治上》謂:“太陽病,發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。”藥症相符,應當有效。於是,再守其方,制附片用20g,桂枝用15g,囑堅持服藥半月。

復診時述腹更脹,矢氣不能,頻頻如廁,自汗畏寒不減。再審其症,特點有二:一是大汗後怕冷,再過多穿戴,出汗後帶走熱量又怕冷,問他為啥要穿毛衣,“怕受涼感冒”。二是腹脹不放屁,必借入廁努掙排氣以減輕脹感。因思之,陽虛表虛有寒無疑,但尚未發現有“心”病之因,一是外寒傷心陽,二是多汗亡其心陽,加上久病肝郁氣滯、脾運不健,辨証當為心陽不足、氣虛不運。擬越鞠丸加玉屏風散化裁。藥用桂枝8g,神曲30g,生白術30g,香附15g,炒梔子12g,川芎12g,黃芪30g,防風15g,合歡皮20g,枳殼12g,煅龍骨30g,煅牡蠣30g,茯神15g,山茱萸15g。水煎服,每日1 劑。服10 劑後形色見好,諸症好轉約1/3,矢氣較多,大便次數減少,因數年未見顯效之藥,故心情轉好,信心倍增。效不更方,略有加減,連用2個月後,繼用心理疏導之法調理3個月而愈。日後其衣著仍較常人稍多,但其自汗與脹滿均基本消失。

此案先有脾胃之病,繼後肝郁克土,加上久病所致情志壓力,肝血不足、血不養心、心神不寧,而對腹脹寒冷感覺產生強迫性關注,導致病症反復不愈,因而用越鞠丸方疏肝氣以通心陽,方見顯效。心病者如此之難識、難治,柯氏一句“傷寒最多心病”,於臨證為畫龍點睛之筆,愚以為當立題研究之。

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黃煌經方醫學語錄合集(第一集)

1、  舌苔不必過於在意。在雜病中,舌質比舌苔重要﹔體型體貌比脈象重要﹔精神狀態比主訴重要。

2、  本人研究經方的著眼點,可能更重視整體,重視‘人’的感受.

3、  經方是中醫學的一支流派,是一支重實證、重實效、重臨床、具有鮮明學術個性的流派。

4、  中醫非常重視保護和利用機體自身的抗病能力,因勢利導,這個勢,就是抗病的趨向,或汗,或吐,或下,或進食,或睡眠,等等。如果壓制或替代機體的抗病能力,逆向而治,就是誤治。

5、  光讀書不實踐,光臨床而不觀察總結,對中醫均無濟於事。學中醫的過程,是研究的過程,是總結經驗積累經驗的過程,所以,要有科研的頭腦,每個案例都是科研課題。

6、  學真正的中醫其實不難,難在選擇,難在鑒別。換句話說,學中醫關鍵是學眼光,學思路,學方法。沒有挑剔的目光,沒有科學的方法,沒有實事求是的態度,是學不到真正的中醫的。用學文的方法,用信教的態度,用經商的手段,用理政的標准,均不能得到實實在在的能看病的中醫。

7、  古方助我此病安康度晚年  錢汝益  (孤立腎病案)面容清癯,比較消瘦,臉色黃暗,皮膚也很干燥,腰腿痛,步履乏力,就判定錢老是四味健步湯證和黃耆桂枝五物湯證。腎病一般不用甘草的。桂枝加黃耆湯與黃耆桂枝五物湯兩方的區別,就在甘草有無上。從體質上來說,患者可以不用黃耆,但考慮他患有腎病、糖尿病,同時皮膚黃暗較鬆,經常疲憊感,已有黃耆證出現的趨向,故用了少量黃芪。

8、  現在有些人經方用量過大,麻黃有用40克者,但從臨床看,根本不需要如此大量。有5克,就有作用了。用經方,關鍵是找准靶點,對證了,四兩能撥千斤。

9、  小青龍湯起效是很快的。其證是水樣的鼻涕水樣的痰。許多患者床前有大量插鼻涕的衛生紙,有的吐出的痰液入地即化。還有,患者多怕冷,面色發青。

10、白芍對腹痛便秘者,或大便干結如栗者才有效。

11、腫瘤是喜歡吃葷的。你不吃肉,它就吃你的肉﹔你不加強營養,它就吸你的血!我的臨床經驗也提示,對於腫瘤患者必須鼓勵其大膽地吃!吃豬蹄,吃牛筋,吃……。

12、關於經方應用中的加減度和關注點的問題是值得重視的:一個方要不要加減,如何加減,要說清楚確實比較困難,這裡面有太多的經驗性的東西在裡面。以前,我是認為每方必須加減,否則不能體現辨證論治的精神。後來,臨床漸多,才發現有很多情況下是不要加減的。原方的效果更好。就是加減,也只摸索到僅有的幾種套路。

比如治療血小板減少性紫癜,我必用三黃瀉心湯。但體質不同,可以配合阿膠、生地﹔也可以配合附子、干姜。又比如對大柴胡湯證患者,我多用大柴胡湯,但其中類型很多,如是支氣管哮喘,我要加桂枝茯苓丸,如痰粘,還要加桔梗﹔如是胰膽感染,見舌紅、脈滑,我要加黃連﹔如是乳腺疾病,要加青皮、陳皮﹔如是高血壓、高脂血症、動脈硬化,見面潮紅、便秘者,要加桂枝茯苓丸。

經方中,有的是對病的方,只要病對,就用是方,但根據體質的不同,適當加減。有的經方,是對人的方,也就是調理體質的方,只要是這種體質,就用這張經方,根據疾病的不同,適當加減。所以,弄清經方的方證,特別是弄清該方方證是哪一種疾病或哪一類疾病?還是哪一種體質狀態,十分關鍵。

由於中藥配伍的內在機制十分復雜,我們無法弄清其加減后的藥理藥效變化,所以,簡單地根據單味中藥藥理來加減也有很大的盲目性。惟一可以作為依據的是前人的實踐經驗,比如經方原有的配伍規則就很重要,比如黃連配黃芩,大黃配桂枝,白朮配茯苓等等,這就需要從張仲景原文中去探尋﹔也可以借鑒前人經方應用的經驗,然後再在實踐中檢驗。

總的一句話,經方加減難,用經方要慎加減。

13、有毒藥物的使用是提高中醫臨床療效的重要途徑之一。大凡名中醫,均能用好毒藥,也就是說,名中醫是在安全有效地使用有毒藥物上具有獨特經驗的醫生。張仲景就是使用麻黃附子烏頭甘遂的高手。如果只能用點菊花枸杞太子參麥芽山楂雞內金,如何去應對臨床大病重症?

14、李東垣“陰火”的原型可能是燥熱、口瘡等症狀或症候群,虛者有之,實者也有之,所以,其治療也不僅僅是補中益氣湯。后世將其作為一個特有的病機來看待,便可能脫離臨床實際。

15、臨床療效的評價確實需要中西醫結合,不能僅僅用西醫的標准來評價中醫的療效。不少疾病,中醫比較強調生活質量,強調食欲睡眠,這非常實用,不能忽略。西醫以診病治病勝出,中醫則識人治人見長,兩者都有優勢和特色,所以,當今為醫者,不能拘泥於中西論爭,更應取兩者之長,發展具有中國特色的臨床醫療體系。

16、中醫是中華民族傳統的生活經驗和生活方式的組合。

17、從許多教科書看,舌象的診斷價值被誇大了!

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  • 本文摘自《經方醫學論壇》,作者/黃煌。
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名醫醫案中的“偽經驗”

歷代名醫醫案是祖國醫學寶庫中的一塊光彩奪目的瑰寶,對中醫臨床具有十分重要的指導意義,可謂後學進步之階梯。但是,醫案中的經驗並非都是可靠的,當我們按圖索驥、依葫蘆畫瓢照搬某些驗方進行實際臨證時,卻往往沒有預期的效果,其中的原因除了時代、地域、環境、體質乃至藥物質量等各方面差異外,還有一個不容忽視的問題,即醫案中存在一定程度的“偽經驗”。造成“偽經驗”的原因可能有諸如以下數種。

心理作用。

心理因素可通過神經內分泌系統、免疫系統而影響疾病的發生、發展與變化。因此,良好的心理狀態有助於疾病痊愈。現代研究表明,心理療效少則30%,多則可達70%左右。

據報道,在冠心病的治療中,心理治療可使患者主觀症狀改善達76%以上,在名醫的診療活動中,有意無意的心理效應產生了重要的作用。其一,病人的崇名心理可產生安定感;其二,名醫大多年長,又易使病人產生信賴感;其三,名醫大多態度謙和,善於把握分寸開導患者,使患者解除思想負擔,情緒達到穩定、舒暢;其四,名醫往往自信,診病處方十分果斷,口氣也很肯定,自然幫助病人建立了戰勝病魔的信心。這些良好的心理狀態,無疑對疾病的痊愈起了很大的作用,藥物的作用倒顯得次要了。

無藥而愈。

不是每一種疾病都需要藥物治療,臨床上有不少的疾病是可以“無藥而愈”的,包括:一,自限性疾病,如感冒、大葉性肺炎、蕁麻疹等。二自發緩解性疾病,如風濕病、高血壓病、中風後遺症、紅斑狼瘡等。三季節性疾病,如支氣管哮喘、痢疾、流感等。另外還有環境因素引起的疾病,如花粉過敏等。

以上這些疾病,經過時間或季節的推移,即使不服藥,症狀也會自行緩解或消失。這時候,如果某醫師恰好遇上這樣的病人,不管他的藥物是否中的,時間將幫助他取得滿意的觀察效果,於是,並非有意的“貪天之功”便由此產生了。我們翻閱名醫醫案驗案時,常常能見到這樣的記載:“前醫屢治不效,延余診治……一劑知,二劑已。”這並不肯定說明他的處方如此神效,而很有可能完全是時間幫助他達到了“妙手回春”的目的。

安慰劑效應。

對於某些神經功能紊亂導致的疾病,如習慣性便秘、歇斯底裡症等,安慰劑往往也有效果。這個時候療效取得與使用何種藥物是毫無關系的。

報喜不報憂。

失敗乃成功之母,總結臨床失敗的教訓,對提高臨床療效大有裨益。由於歷史原因與社會偏見,歷代名醫總結失誤經驗者甚少,名醫醫案所載,處處是妙手回春,神醫聖手,誰也不會承認自己是誤人的庸醫。正如裘沛然教授所言:“在歷代盈車塞居的醫學著作中,也曾閱讀過不少醫籍,包括許多名家醫案,大多是妙手回春的記錄……我總覺得做醫生是不可能十全的,也很想閱讀一本專記失敗教訓的醫案,然而在杏林春滿的醫學文獻綜中卻還沒有找到過。”(《中醫雜志》1985年11期4頁)有效則記錄,無效則棄去,如此總結處方療效,同樣不可全信。

秘而不傳。

歷代行醫者把醫療經驗、驗方秘方視為立身之本,往往愛之如命、護之如身,秘而不傳,形成一種十分保守的風氣,唐代孫思邈說的“江南諸師秘仲景方而不傳”只不過是大家共有的“仲景方”,如果是祖傳下來的秘方,那就視為傳家寶一般,絕不會輕易傳授外人,如果這些名醫把他們的醫案整理留給後人,其可信程度可想而知。這些醫案中的方藥,常常是貓教老虎——留了一手,而且是至關重要的一手,或“秘”一味要藥,或“秘”特殊劑量,或不交代用法。這一手一留,等於一個人去了腦袋,空有麻木的軀殼。也有些自作聰明者則有意摻雜些無用的藥味,迷惑讀者,這些醫案中的“驗方”、“秘方”,還能有多大用處?

名醫經驗固然是值得珍視的,但糟粕與精華同在,我們在捧讀名醫醫案時,一定要擦亮眼睛,多思考、多分析,結合臨證,識別“偽經驗”,去粗取精,這樣才能以“案”為梯,不斷提高臨床水平,救死扶傷,造福人類。古人云:盡信書不如無書,善讀書者,常需誌此。

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  • 本文摘自《中醫書友會微信平台》,作者/劉志龍。
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黃煌經方舌證

桂枝湯:舌淡苔白。

小建中湯:舌質嫩苔少。

桂枝加龍牡湯:舌質嫩紅、苔少。

苓桂朮甘湯:舌體胖大、苔白滑。

苓桂甘棗湯:舌淡胖、苔白滑。

茯苓桂枝五味甘草湯:舌質淡、苔白滑。

五苓散:舌淡潤、苔薄白或滑。

黃耆桂枝五物湯:舌質暗談。

麻黃湯:舌淡。

小青龍湯:苔白水滑。

麻杏石甘湯:舌苔白乾或根黃。

麻黃附子細辛湯:舌淡苔水滑。

麻黃連翹赤小豆湯:舌紅苔浮膩者

小柴胡湯:苔黃或黃白相兼,或淡黃,或黃膩。

大柴胡湯:舌苔黃白且乾燥。

四逆散:舌質堅老而暗,或舌有紫點。

柴胡桂枝乾薑湯:舌質暗紅或暗淡,苔薄白或薄黃膩。

柴胡桂枝乾薑湯:苔白厚,舌面乾。

柴胡加龍牡湯:舌質紅,苔厚黃膩。

半夏散及湯:舌質淡嫩,苔薄濕潤。

小半夏湯:舌苔白滑或白膩,苔質較厚。

大半夏湯:舌質淡紅,苔薄膩或厚膩

半夏厚朴湯:舌苔多厚膩、白膩。

厚朴生薑半夏甘草人參湯:苔薄白。

栝蔞薤白半夏湯:舌質淡,苔白膩。

麥門冬湯:舌紅少苔。

豬苓湯:舌質紅苔滑。

澤瀉湯:舌胖大苔白膩。

白虎湯:舌質紅,舌面乾,苔少或黃燥,或白糙,或乾黑有芒刺。

白虎加桂枝湯:舌質暗紅。

竹葉石膏湯:舌紅少苔,舌面乾燥無津。

梔子豉湯:舌苔黃膩。

大黃甘草湯:舌紅苔黃。

茵陳蒿湯:舌苔黃膩。

瀉心湯:舌質暗紅堅老,舌苔黃膩或乾燥。

半夏瀉心湯:舌苔薄膩,或黃膩,或黃白相兼。

小陷胸湯:舌質紅、舌苔黃膩。

葛芩連湯:舌遍尖偏紅,苔黃膩或黃白相兼而膩。

黃連阿膠湯:舌質紅或深紅,苔黃薄或花剝、起裂甚。

黃芩湯:舌紅苔黃。

白頭翁湯:舌紅苔黃。

大黃黃連瀉心湯:舌紅赤,甚或起刺,苔黃膩。

大承氣湯:舌紅苔乾焦黃。

小承氣湯:舌苔厚膩。

桂枝茯苓丸:舌質暗,或有紫點。

桃核承氣湯:舌質暗紅或紫,舌面乾燥。

大黃牡丹湯:舌質紅而堅老,苔黃。

大黃甘遂湯:舌質暗紅,苔黃或白。

理中湯:舌質淡紅,苔白或厚或膩或滑。

苓薑朮甘湯:舌質淡或淡紅,苔多白膩,或白滑,或根部厚膩。

苓甘五味薑細湯:舌苔白滑,舌質淡。

乾薑人參半夏丸:舌淡苔白滑。

四逆湯:舌淡暗、苔白膩、黑潤或白滑。

真武湯:舌淡、苔白或苔黑而潤。

甘草附子湯:舌淡苔白潤。

桂枝附子湯:舌質淡紅、苔白滑潤。

當歸芍藥散:舌質淡紅白膩。

當歸四逆湯:舌淡苔白。

當歸貝母苦參丸:舌質紅,苔黃。

炙甘草湯:舌苔薄或無苔。

三物黃芩湯:舌質紅而少津。

木防己湯:舌質紅,苔少乏津。

溫經湯:舌質暗淡。

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  • 本文摘自《中醫十大類方》,作者/黃煌。整理/李瑞文。
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柴胡劑類方的幾個綜合症

所謂綜合症,指相互關聯的器官病變或功能紊亂而出現的系列證候群表現。如有顯著的全身水腫、大量蛋白尿、血漿白蛋白降低和膽固醇增高時,稱“腎病綜合症”。綜合症的命名方式源於西醫,不少綜合症用首先發現者的一個或幾個學者的姓氏命名,如阿-斯綜合症、席漢氏綜合症等,但不應該是西醫或外國人獨享的專利。從綜合症命名的特定含義,中醫證候、尤其仲景祖師爺對於經方方證的總結,應該是世界醫學史上最早的綜合症認識。在《傷寒雜病論》中凡注明經方“主之”者,乃特效專治,故皆可視為“XXX”湯綜合症。如柴胡類方,主治明確,運用廣泛,大可從以下綜合征來歸類:

 小柴胡湯:其人多瘦,兩腮無肉,肌肉堅緊,表情抑郁,喋喋不休,遇事喜鑽牛角尖。—— 小女人綜合症。
 大柴胡湯:其人多肥,脘腹厚實,膚色蒼暗,脾氣暴躁。—— 小老板綜合症。
 柴胡加龍骨牡蠣湯:心事重重,或心煩意亂,睡眠不好,坐臥不安、甚至精神錯亂。—— 急死人綜合症。
 小柴胡湯合當歸芍藥散,名柴歸湯:慢性婦科炎症,見臉黃無光澤、輕微浮腫貌者。——黃臉婆綜合症。
 小柴胡湯合半夏厚朴湯,名柴朴湯:胸悶脅痛,咽喉食管異物感,精神不安定,食欲不振,或惡心嘔吐,——煩死人綜合症。

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  • 本文摘自《平脈辨證微信平台》,作者/徐汝奇。
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EMAS的經方應用

桂枝湯 無寒氣+太陽病中風
桂枝加芍藥湯 肝實階段臟腑病+腹滿時痛
桂枝加葛根湯 無寒氣+太陽病中風+頸痛
桂枝加附子湯 有寒氣+太陽病中風
小建中湯 肝實階段臟腑病+感冒、頭痛
桂枝人參湯 太陽病+太陰病下利
苓桂朮甘湯 肝虛階段臟腑病+胸悶、氣喘、水氣凌心、頸椎、胸椎病變
五苓散 【肝虛階段臟腑病基本方】+咳嗽、尿頻、尿少、水液代謝異常、頸椎、胸椎病變。有寒氣:五苓散+附子。
麻黃湯 有寒氣+太陽病
麻杏甘石湯 有寒氣+咳嗽、氣喘、吐黃痰
麻黃附子細辛湯 有寒氣+太陽病 / 有寒氣+感冒、過敏性鼻炎、咽痛、頭痛、膽經虛證偏頭痛、肩膀脖子酸痛、腰痛、坐骨神經痛
葛根湯 感冒有無寒氣均可+肩膀、脖子酸痛
大青龍湯 太陽病+熱象 / 急性肺系熱病+吐黃痰
小青龍湯 有寒氣+流鼻水、咳嗽、吐白痰、過敏、全身無力
大承氣湯 便秘、口渴、全身發熱、面色通紅
桂枝茯苓丸 子宮肌瘤:桂枝茯苓丸+袪寒氣藥。
理中湯 / 理中丸 腹中寒氣
吳茱萸湯 肝實階段臟腑病+頭痛
四逆湯 【有寒氣基本方】/ 有寒氣+失眠
真武湯 有寒氣+肝虛階段臟腑病+頭暈、頭暈
小柴胡湯 【肝實階段臟腑病基本方】+ 忽冷忽熱、口苦、咽乾、口渴、頭暈。便血:小柴胡湯+側柏葉。
大柴胡湯 【肝實階段臟腑病基本方】+咳嗽。肝經實證:大柴胡湯+芒硝。
柴胡加龍骨牡蠣湯 肝實階段臟腑病+神經質 / 少陽病+神經質 / 口渴、晨起口苦、半夜驚醒
四逆散 【肝實階段臟腑病基本方】
半夏瀉心湯 胸部似有東西堵住
八味丸 / 腎氣丸 有寒氣+肝實階段臟腑病+傍晚尿頻 / 腎經虛證+長期腰痛
酸棗仁湯 肝虛階段臟腑病+失眠
豬苓湯 強大利水劑 / 肝虛階段臟腑病或腎經、脾經虛證+咳嗽、尿痛、尿黃
甘草乾姜茯苓白朮湯 / 腎著湯 腹中寒氣+腰痛
補中益氣湯 肝虛階段臟腑病+眼瞼下垂
附子理中湯 有寒氣+腹中寒氣 / 失眠、肩膀痛
六味地黃丸 肝實階段臟腑病
平胃散 脾胃痰濕
龍膽瀉肝湯 肝實階段臟腑病+頭頸痛
三妙散 肝實階段臟腑病+膝蓋脾經痛
消遙散 【肝虛階段臟腑病基本方】+肝血不足、失眠
半夏天麻白朮湯 肝虛階段臟腑病+暈眩
麥味地黃丸 腎經異常+胸悶
乾薑茶 有寒氣、腹中寒氣
牛樟芝 肝實階段臟腑病
涼茶 / 青草茶 膽經實證、做完遠紅外線口乾舌燥

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  • 本文摘自《經方方證對應表》,作者/潘同菋。
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向善積福,也是在積自己的陽氣:東北民間中醫的“扶陽”新感悟

我 1997年上的臨床。我的老師主要的思想就是從祛邪的方面入手,他也是自己挺獨特的一個大法,攻下、祛邪,善用一些蟲類、活血化瘀類的藥物,尤其一些疑難雜症,當時跟他學了以後,腦子裡面也都是那些東西。

臨床效果挺好,但那個時候人的體質和後來還是不一樣,那是九十年代初,你看那時候那麼用攻下的、活血化瘀的藥,人們的體質也沒怎麼虛;但是現在你就不敢那麼用,反正我是不敢,用了以後他就虛得不成樣子了。

真正的轉折,一個是看李可的書,一個是看劉力紅老師的《思考中醫》。後來 2008年的時候,一位老師他們有一個講扶陽的東西,那是我第一次從接觸老師來了解扶陽的東西。

反正我是深有體會,尤其是2008年見到李老以後,因為李老這個人特別樸實,言語特別少,但是他又給你一種特別可敬的感覺。你看到這個人,你就會覺得他這些東西,確實就是實實在在的,他那個經驗集裡邊,也是非常真切,沒有一點世俗的虛偽的東西,絲毫都沒有。後來我才了解到,那本經驗集是他,至少十年以前的經驗方,或者十幾年以前,從他行醫之後到十幾年以前的一個思路,到後來就發生了一些變化,但是他那些東西,臨床用得也是很貼切,很可靠的。學了以後,就開始用扶陽的理念。那時候理解扶陽也很片面,在臨床上一品,一看,按這個扶陽的理念來講,陽氣虛的人也很多。

我不知道別的地方啊,像我們長春,我那個同學,他開了七家藥店,這些藥店裡邊啥賣得最好呢?就是感冒藥、清熱解毒藥、消炎藥。在中醫來說,都是屬性寒涼的藥吧。患者自己去買藥,很少有人意識到扶陽派老師提到的這些東西。我看了好些中醫的方子,也是這樣,過於清熱。臨床上呢,有時候我把手往他肚子上一搭,有的患者是胃特別涼,首先這是你的第一個感覺,有的是腹部,子宮啊,或者是男性的膀胱、前列腺,小腹、少腹這一塊特別涼,那你就能感覺,這個人有脾陽虛,或者是下焦虛寒在裡邊,那這些涼氣、寒氣,是不是陽虛造成的?我就要進一步辨證,有的人在舌頭上、脈像上已經顯示出來了。

這樣慢慢地,也就用附子這一類的藥了,從 2008年以後到現在,臨床上一直在用李老的方子,這幾年大概有個萬把人次了。也是采用李老的那個改良的烏頭湯,川烏、草烏、附子、防風、黑豆、麻黃、蒼術這些,我還按原方的那個劑量用,當然,都是從小劑量往上加,不敢一下子用那麼大。反正是不斷地學習吧。

後來覺得不是那麼回事。以前用的時候還是很膚淺的,其實很多人都覺得扶陽挺好,也都在用附子,我也是,人家用附子,我也用附子,到後來才知道,扶陽這東西不是那樣,首先就是這個理論高度。它並不是你看到陽虛的人,用上附子就能起到很好的效果,扶陽的思路還是應該提高到陰陽的角度來考慮,還是應該有一個“陽主陰從”的思想,陽氣為主導,陰是從屬的關系,這麼一個高度。它的基礎應該是“姜附桂”,而不只是附子,像盧崇漢老師他們也都是這樣的。

現在就是像開車久的老司機,越開越膽小。也有畏縮的時候,還是越小心越好,越穩定越好。但是附子量下來了,效果也很好,但也有輕微中毒的。

後來我也學習李老推崇的圓運動理論,脾胃的升降理論,脾胃不也是一個中軸嘛,如果這中軸不運轉的話,心、肝、肺、腎那些東西也運轉不起來,李老也強調,說是人有兩本,脾這塊,腎這塊,就強調治病要固護兩本。確實我臨床也吃過虧,風濕病,你一味用祛風濕的藥,最後把胃吃壞了也不好,後來這個思路呢……盧崇漢老師他也是這個思路,他有時候用桂枝方,也是旺中焦、健脾土,完了以後用納下的方法。和我臨床用的思路異曲同工。現在我更喜歡這個方法。

脾胃這塊兒還是至關重要的,如果中焦運轉不起來,你看飯他都吃不明白,就算給他補腎的藥、扶陽的藥,給他姜附桂,也沒有用。其實在李老的方子中,我挺喜歡用“培元固本散”,用前面這些方法調得差不多了,就用這個培元固本散,還有盧崇漢老師納下的方法。培元固本散包括了紫河車、鹿茸、人參,等等。患者來我這兒以後,先用中藥調,最後,需要培元固本的話,再配這個培元固本散。按照李老的方子,稍有一點辨證。適用於慢性病、脾胃虛弱的人,以恢復體力。

其實李老也好,盧老師也好,還有好多老師,都說這些,我後來也體會到,病治到最後,如果患者依從性很好,一直在你這兒治的話,他確實能收到很好的效果,但這個效果並不是歸功於你個人的。其實醫生也就是幫助患者建立了一個機制,調動了一下病人的恢復元氣的一個方式方法而已,它最後還是啟動了病人的一個自我修復機制,身體調到一個極點,它自己就會正常運轉。當大夫的也不敢居功於自己。

我也非常喜歡劉有生劉善人,還有王鳳儀老師性理療病的觀點。前兩天我看了一個女的,38歲,和我同歲,她這個人有頭疼,兩側頭都疼,心臟也不怎麼好,特別怕冷,看她的舌苔、脈像,從中醫這塊兒來看啊,也是一個很明顯的陽虛的表現。我又試著從性理療法那方面看,它那裡面其實有很多可以和中醫融合在一起的,也講五行,也講人的五種情緒,怨恨惱怒煩啊,這些情緒的變化,那麼,恨呢,是傷心的,其實有時候恨一個人,對別人沒怎麼的,反倒把自己的心臟啊,心氣兒傷得很厲害。

還有頭疼,性理那方面是講“犯上”,就是對父母有虧孝道。後來我考慮,她一個是恨別人,一個是犯上;胳膊腿、手腳疼,問題一般是手足之情,兄弟姐妹之間不和啊;筋骨疼那一般是跟肝有關系,跟憤怒啊有關系。當然我覺得自己理解得還很膚淺啊,一直在不斷地學習探索。

剛才說的這個病人,她同事是我附近的,她同事介紹她來的,她走了以後,我和她同事聊了,她說:是,這個人對別人容易產生怨恨的心理,總覺得人家對不起她怎麼怎麼的。她是賣化妝品的,一個月能開四五千塊錢,她就說自己只開一千多塊錢,她老公公就幫著她還房貸,她就把自己掙的錢拿到她媽家去。

我就舉個例子,我後來品了好久,確實有道理,她這個人,脾胃很不好,脾胃從性裡面是有對應的,對應“信”,仁義禮智信的“信”,她虧於信,就是說這個人不誠實,或者是愛說謊,或者是這種人待人不真誠,虧於這種方面。你品嘛,它確實有好多是這樣的。

我媳婦有一個親戚,我媳婦姑家的一個哥,這個人呢,本來有一個很好的工作,在鐵路上一個月掙幾千塊錢,也很好,但他老酗酒,喝多了睡吧,也無所謂啊,但他後來到什麼程度呢,打爹罵娘,這都發生好多次了,把他爸打骨折了,前兩天把他媽的手咬壞了,去做了截肢,昨天出院了,又把他媽的紗線給拆壞了,到這種程度了,然後就得了一個什麼病呢?腦出血,兩年前,然後是偏癱,偏癱了還作呢,那不就是所謂的犯上嘛,就得頭的病。確實是這樣。

劉力紅老師也特別推崇,他把現在還活著的這個老爺子,劉有生,劉善人,請到廣西中醫學院,他那個中醫經典研究所,講了半個月。這個人,她如果到劉善人那兒了,她如果信劉善人,劉善人跟她講是虧了孝道,她回家認錯,認不是,把孝道補上,她病就好了。在長春的時候,當時是劉力紅第一次見劉有生老爺子,這老爺子七十多歲,特別精神,親眼看的一個從大醫院來的一個女的,長了那麼大的一個粉瘤,講了以後她就哇哇吐,吐了以後第二天早上起來一看,就剩這麼大點兒了。劉力紅老師親眼見的,他就信服了,確實是這樣。這東西呢,並非迷信,可能就在某一些年代,被一刀切了,什麼牛鬼蛇神,一邊去。

其實人的性情決定你的身體健康,也決定你的命運走向,可以說這是人根本上的那個元陽。

我覺得“陽氣”這個詞,不把它作為一個醫療的術語,它其實是無所不在的。

這東西,我也只接觸了兩三年,也在體會、學習,我也挺笨的,就努力學習吧。其實難的不是在病的方面,而是人。

我用藥,把這個病調好了,過一段時間又犯了,犯在哪兒啊,為什麼犯啊?他的性情沒有改變,如果是虧孝道,不把孝道補上,他這人還是不會好,確實是這樣。你再用培元固本散,他還是會犯病,還是不能好。這是很客觀也很實在的問題。

我接觸的、學習的佛家的也好,道家的也好,劉善人、王鳳儀老先生的這些東西也好,發現一個共同點,啥呢?就是說,這個人要知道欠愧,一日要三思,甚至多思己過。

自然災害也很多,多的原因在哪兒呢?是不是這個地球的陽氣也缺失了?

因為傳統文化根脈的延續處於一種殘缺的狀態,仁義禮智信都喪失了……反正我覺得也是,確實是每天,社會這個大環境下,中國人也越來越西化,很多觀念,西方的情人節比中國的七夕要熱鬧得多。是,西方的東西好的也好,但是人們的道德水准、道德底線也都在下滑。

古代的中醫為什麼好使啊?那時候的人多真誠啊,是不是?當然(不講的人)也有,但是大部分的,整體的人都比較真誠,講仁義禮智信,孔孟之鄉,多好啊!現在的人……所以說,現在的病也變了,其實有的時候這個災害,也是人不良的心性反映於天,天也來怪罪你了。

當然好多東西我也還沒有做到,等我做到了再去勸別人。你自己沒有做到,你去勸人家就沒有說服力。

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用經方要盡量用原方

讀經方家醫案,可見許多醫家是擅用原方的。如曹穎甫先生治療傷寒中風,桂枝湯、麻黃湯,原方一味不更;治療夏日洞泄,五苓散,五味藥;範文虎先生治療失音,用小青龍湯,滑溜溜8味藥。

我用經方原方取效的案例也不少。上次治療一位白塞病患兒,多方求治無效,我開甘草瀉心湯原方,病情迅速好轉,但後來轉方我加過大黃,加過生地,加過附子等,效果也有,但比較下來,還是第一次的處方好。又治療兩例潰瘍性結腸炎患者,用甘草瀉心湯加柴胡防風等效果不明顯,改用原方即效,而且效果穩定。最近,治療一味失眠多汗心悸患者,用柴胡桂枝干姜湯原方,也收效明顯。至於半夏瀉心湯、黃連湯、真武湯、黃芪桂枝五物湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、五苓散、小建中湯、麻黃附子細辛湯等,也常常用原方。病人反映,原方的口感也很好。

用經方原方不僅是其療效好,還因為用利於總結經驗,因為使用相對固定的經方,可減少臨床觀察過程中過多的干擾因素,使得藥效相關的問題變得比較簡單明了,經驗就容易總結了。我經常看到中醫雜志發表的臨床報道,說效果不錯,但看用藥就讓人搖頭,方藥大多變化莫測,或加或減,極為隨意。這種結果的真實性是值得懷疑的,其重復性如何也可想而知。由此想到當今一些中醫院的中醫們,大多不相信中醫,他們談中醫時,眼神中流露出的有茫然,有懷疑,有鄙視,也有無奈……,其原因,就是中藥西藥混用,就是經常隨意性地開大方雜方。我認為,無法進行臨床研究的醫生,是不能稱呼為doctor的。

很長時間,我不敢用經方原方,其原因是心中沒底,用經方那幾味藥,能行嗎?其實,這倒不怕,隨著經驗的積累,底氣自然會足起來。最難突破的是思想上的禁區:原方不加減,是否違背了辨證論治的原則?中醫的靈活性如何體現?多年來,教科書給我們進行的辨證論治的教育太深刻了!不加減是機械的,加減是體現醫生臨床水平的,於是,大家習慣於加減,甚至大加大減,面目全非,甚至干脆無法無方,雜藥一堆。結果,中醫們原方不會用了,更不敢用了,猶如進了被孫悟空金箍棒畫的那個圈,誰也不敢逾越一步。

其實,用經方首先要學會用原方。經方是前人數千年經驗的結晶,其配伍千錘百煉,已經爐火純青。用原方,是走捷徑,也是對前人經驗的敬畏。用原方,是學規矩,不成規矩,何成方圓?但是,這麼重要的道理,很長時間我不明白。慶幸的是,現在總算是清楚了。

不過,話也要說回來,經方也有加減的,張仲景本來就有加減,只是加減有法度,而且藥味也不太多。如果病情復雜,也有兩三張經方同用的,這叫合方,如現代經方家胡希恕先生的合方就很多。不過,初學者,還是以盡量用經方原方為好。

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  • 本文摘自《經方醫學論壇》,作者/黃煌。
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黄煌:如何活用柴胡劑

剛接到演講通知的時候,我在想講什麼好呢?本來想說麻黃、細辛,我干脆講調和法,講柴胡、芍藥,這些東西,可能沒有像李老先生那樣夠刺激,但是這個臨床用得不少,臨床上大症、重症有,但臨床上這些小病、小調,我想我們這些後輩、初學者應該從這些比較平淡的方子著手,這些也是張仲景的。

首先,講講柴胡,先認識柴胡證。柴胡證是什麼?關鍵是八個字“往來寒熱、胸脅苦滿”,很多人認為藥證是一個症狀,認為是對症用藥,其實這是誤解,“往來寒熱、胸脅苦滿”可以說是一個綜合征、一個症候群,“往來寒熱”這個症候群,是張仲景發現的一種疾病,不同於我們現代所說的,而是傳統的一種疾病。這個“往來寒熱”,可以出現在很多細菌、病毒的感染性疾病;精神神經系統疾病可以出現“往來寒熱”;免疫系統疾病有時也可以表現“往來寒熱”,包括女性的月經病等。

那麼,這“往來寒熱”講的是什麼意思呢?在《黃帝內經》中已詳細作了說明,這裡我就不詳講了,它有三個意思:“往來寒熱”首先,指患者發冷發熱持續比較長的時間;這強調的是比較長的時間。這種發冷發熱,多指體溫不正常;許多發熱性疾病,尤其是不明原因的發熱持續多日者,不一定是弛張熱、瘧疾發熱,而我們可以看作是往來寒熱。第二,指患者的自我感覺。因為張仲景時代是沒有體溫計的,不要認為《傷寒論》的發熱就一定是37.5°以上,所以很多時候是一種自我感覺、患者的自我感覺,即一種寒熱交替感,往往患者有很多的描述,我們進行臨床要善於歸納。當然,有人忽而惡風怕冷、肌膚粟起、忽而身熱而煩、出汗、要脫衣服,這是一種寒熱;也有人四肢冰冷,但心胸煩熱,就像現代很多女性冬天也穿著特別短的裙子,但手是冰冷、胸口是熱的,這也是一種寒熱往來;再有表現為上部熱而下部寒,大多數人以為這是陽虛,大量進補,其實是柴胡證、神經症,有的人冬天來看病,下面穿著羊毛褲,上面穿著短袖,他感覺上面熱、下面冷,這是一種神經症,是不是陽虛證?其實他並不一定是,故可以用點柴胡劑調和就行了;也有人半邊身體熱、半邊身體涼,這都是一種往來寒熱。往來寒熱有另外的第三個體征,是一種過敏狀態,往來寒熱首先是對溫度變化的敏感,怕吹空調、但熱一點也難受,所以現在有很多的人怕風、怕空調、怕電風扇,我認為是柴胡證,而不一定是完全是陽虛;除了溫度以外,還有對濕度的過敏,有些人濕度大了以後就不舒服;有的人對氣壓敏感,有很多支氣管哮喘患者,當天氣一變化,他就胸悶難受;有很多對光照也過敏,像林彪,他的房間需要很厚的窗簾,其實他是柴胡證,他也比較敏感;還有對氣候的敏感,很多人不希望冬天,一到冬天,就要到三亞去居住、生活;還有對環境的敏感,很多人就不敢到超市裡面去,他一看大超市人多就頭暈,也有很多人坐車敏感,他坐大巴就沒問題,坐小車就感覺不適,因為小車的環境比較狹悶,這也是一種環境的敏感;還有音響敏感、對氣味的敏感,如有些人聞到某一氣味就不行了,或總覺得聞到其他人身上一股味道;所以對這些,包括性味上的敏感,我們也可以看作是往來寒熱。當然,一些對花粉、螨蟲過敏等等,我們都可以看作是往來寒熱,從而把這四個字充分地演繹、大大地擴展。

從“往來寒熱”裡提取“往來”兩個字,其實也大有講究的。“往來”有三種情況:第一,指疾病呈遷延性,病程慢性化。張仲景用小柴胡湯用的最多,為什麼?因為這種病見到的也最多,所以臨床上許多遷延不愈的疾,像病毒感染性疾病、精神神經系統性疾病、免疫系統疾病、女性月經病等不容易好的、很不容易治愈的,都是一種往來特征的疾病,這些不易好的、不易治愈的疾病怎麼辦呢?用柴胡,我感覺比較安全、可靠。當然,李老的扶陽治法有著良效,中醫是經驗學,我今天是講我自己的經驗。“往來”的第二種意思,是指有節律性;凡是有節律性的東西,我們可以看成是往來寒熱。這個節律,有日節律的一天半天,有的人一到九點鐘就心慌、或者每天晚上失眠,這是很麻煩的一件事情,所以有很多用柴胡類方來治療失眠;有周節律,就像我們往往城市裡的星期一綜合征,一到星期一就不舒服,特別是小孩子,星期一一爬起來就頭痛、甚至嘔吐,他害怕上學,一爬起來心情就緊張,這是周一綜合征;女同志最明顯就有月節律,一到月經來潮前就情緒不穩定、波動大,乳房發脹,或者腹瀉、頭痛,這個時候,我們的柴胡類方,比如說四逆散、逍遙散;那麼還有一些表現為季節性,每年春秋天發作,如過敏性疾病,所以說這種過敏性鼻炎、花粉症、哮喘,我們可以看作是往來寒熱,也可以用柴胡劑。“往來”第三個情況,是指沒有明顯的節律,時發時止,不可捉摸,比如癲癇,突然一聲大叫後發作,但不知道什麼時候再發,有的是3、5天來一次,有的是3、5月也不一定,以及一些過敏性疾病等。日本漢方根據這個“休作有時”的發病特點,所以用柴胡桂枝湯、柴胡龍骨牡蠣湯治療癲癇,有效。所以我們把一些時好時壞的精神神經病也是用柴胡方。所以這個“往來”兩字也是大有文章的。

“胸脅苦滿”,是一種自覺症狀,也是一種他覺症狀。兩者共同構成柴胡證,成為柴胡證的重要組成部分。這個“胸脅苦滿”我們中國歷來把它看作是自覺症狀,自覺的胸膈間的氣塞滿悶感和脅肋下的氣脹填滿感,這個對於病人來講,他往往不知道是“胸脅苦滿”,這是古語,患者常常以“胸悶胸痛”“無法呼吸”“想要深呼吸”“腹脹”“心裡不舒服”等表述,或者深深舒一口氣,甚至有的說話不多等等,這些都是一種“胸脅苦滿”的自我感覺,這點我們醫生善於歸納;當然,也有延伸為伴有上腹部不適感、腹脹、噯氣等就是胸脅苦滿,對於我們來說就是他覺;這是張仲景用大柴胡湯的一個指征,張仲景是要腹診,只是現在加上了脈診,“心下不安、脹滿痛”的大柴胡證他是要摸的;這個要求在使用大柴胡湯的時候,要經常摸摸肚子,這是非常簡單的。我來舉個例子,一般病人坐下,醫生用指尖沿肋骨弓的下端向胸腔內按壓,假如醫生指端有抵抗感、不舒服感、很硬的,患者也有種脹痛不適感;還有一種捏診,用手把肋部的皮膚捏起來,捏起來後發現皮膚比較緊,或者皮下有摩擦感或者有條索樣的感覺,這個人認為是屬於“胸脅苦滿”。日本漢方是很注重腹診的,所以說是值得我們去學習的,而不是說這是日本的東西,在醫學上,我們不講民族觀念。

另外,胸脅的腫塊可以歸屬於“胸脅苦滿”,如乳房的腫痛、乳房的積塊、乳頭的分泌物,這些都是分泌失調的表現;再比如說腋下的淋巴結腫大,也是“胸脅苦滿”的表現,也是柴胡湯的使用指征。那麼我把頭、肩頸部、胸脅部、軀體的側面、腹股溝等這些部位稱為“柴胡帶”,就是說這些部位出現的腫塊、疼痛,我們都可以考慮用柴胡湯來解決,比如說嘔吐、耳聾、肩頸部的酸痛,現在有很多的白領出現頸椎病的時候,很多時候就是用小柴胡劑方、小柴胡桂枝湯、小柴胡干姜湯等等;還有一些甲狀腺疾病,我基本上是用小柴胡湯,所以這個我稱之為“柴胡帶”,在臨床上可以考慮使用柴胡類方。

“胸脅苦滿”還指一種精神狀態,即患者的心理處在一種抑郁痛苦的狀態。張仲景治療情志病、講六經辯證,關注病人的性情、大腦的狀態,如桂枝湯“心下衝胸”、少陰病的“但欲寐”、白虎湯的“煩、渴”,這些都是精神狀態(的異常)。“胸脅苦滿”也表現為一種幻覺,是痛的,所以“苦滿”的“苦”是一種惆悵感,所以說這種抑郁狀態表現為情緒低落、神情漠然,可以表現為食欲不振,也可以表現煩躁、惡心、口干口苦、咽喉異物感等,有的患者還有睡眠障礙、疑病心理等。所以“胸脅苦滿”症狀特別多,可以從這些方面進行理解。

然而,小柴胡證的“或然證”非常多,這個或什麼、或什麼所說的就是“或然證”。小柴胡證的“或然證”是“或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,或小便不利,或不渴、身有微熱,或咳”,很多的“或然證”,包括下面的四逆散證“或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重”等。這提示什麼東西呢?這提示了柴胡證的覆蓋面很寬,提示其所主治是一個系統,一種、一大類疾病,咳可能是指呼吸系統、心下悸是循環系統、腹中痛是消化系統,“或然證”越多,這個方子覆蓋面越寬。所以說柴胡證不僅僅是一個症狀,也不是一種疾病,而是一種體質狀態,一種涉及免疫系統、肝膽消化系統、淋巴系統、精神神經系統的病理性體質。我敢說一句,柴胡用藥是中醫非常有魅力的用藥,我 98年的時候作了一個調查,全國名中醫最善於使用的藥物、最喜歡用的藥物,第一位是黃芪,第二位是大黃,第三位是柴胡。所以我引申了一個“柴胡體質”,給人的關注非常重要。我們知道中西醫最大的區別,西醫是治病,中醫是治病的人;治病的人,所以說“望聞問切”是干什麼的,“望聞問切”看到的是人,首先望到的是精、有活性的人,所謂人是具有社會屬性的,是一種高級動物,這是我們中醫非常重要的,所以每個經典的方子都應該有對應的人的體質,當然要細分,我這裡只是粗分。我認為:柴胡體質,是適用大劑量柴胡制劑或者長期適用柴胡類方的人,體質辨病以後,不僅療效好,而且安全,在這份報告上專門提到體質學說的好處,第一安全、第二有效、第三簡便、第四廉價,安全尤其被關注。

柴胡體質,在我們江蘇、南京一帶是非常多的,尤其在女性,這種體質中等或偏瘦,營養情況良好;但是神情抑郁,不是指表情豐富、眉飛色舞、表情多變,而是像貼了一張紙、抹了一層漿糊似的,神情淡漠,然後主訴以自覺症狀為多,很多自我評價差,這是國內的一種狀況;對外界環境適應性差,如怕冷、對空調敏感、對氣溫季節變化反應敏感、情緒波動較大,多以知識分子為主,因為他們情緒敏感,而且他們食欲、性欲易受情緒的影響。還有很多的女生,因為吵架了,馬上覺也不睡了,早餐、午飯也不吃了,等到男朋友來解和,馬上胃口大開,這食欲與情緒相關。這些人還有一點容易生毛病,而且現在的診斷、體檢為我們的看病診斷提供了很大的證據,我不反對。我發現大部分的這類人易患疾病:大多為急性疾病的遷延期或慢性病,柴胡體質的人會常有此類疾病,如肝膽病、膽結石、慢性肝病、結核病、循環系統疾病(低血壓)、自身免疫性疾病(我發現有很多是這樣的)、過敏性疾病、病毒性疾病(也很多,很喜歡找上這類人)、精神病、抑郁症、神經症、甲狀腺疾病、乳房疾病、內分泌疾病、耳鼻喉與眼睛疾病,這些疾病常發生在此類病人中,我們可以看到的,甚至有些病人,本身沒有看到這些疾病,但從他們的家族史往往存在此類疾病。另外,這些人在什麼情況容易出問題呢?常在極度驚恐或長期精神抑郁、疲勞、受涼、經期感冒等等情況下引發此類疾病。這是我們柴胡體質的特點。

還有,柴胡體質的一個特點,通過觸摸。柴胡體質以胸脅部以及肩頸症狀較多,或胸悶痛,上腹部或兩肋下按之有抵抗感、不適感、或壓痛或反應性肌緊張,我們經常手按的時候會發覺比較硬,肩頸部痛、肌肉痙攣等;四肢多冷,女性月經周期不准,周期先後不定期,經前多見精神不穩定、乳房脹痛結塊等;容易腹痛腹瀉,容易全身疼痛,容易乳房疾病或甲狀腺增生等等。

柴胡體質辨病以後,我們可用柴胡類方,這是一個大家族,臨床上用柴胡的機會非常多,那麼,給大家介紹一下幾條方子。

首先,是小柴胡湯。小柴胡方,千古良方,是張仲景的一張常用方,也是他的皇牌。麻黃、附子、柴胡、黃芩也是他的皇牌。《傷寒論》的113條方,小柴胡湯是和法的代表方,是疾病處於遷延期或者慢性期的一種有效方,既不能下又不能汗,怎麼辦,只能和,故用得也多,而且它的加減也多,說明它治療疾病的不同。那麼,看這張方:柴胡10-20g、黃芩5-15g、姜制半夏5-15g、黨參10g、生甘草5-15g、生姜15g或干姜5g、紅棗20g,教科書上教:柴胡用半斤,一兩等於3克,柴胡八兩即24克,但因為超過15克,藥房給你退回,還有一兩等於15g,那麼八兩是多大的量,這是有著巨大的反差,也是令人苦惱的事情。現在像我當老師,給學生講課的時候講什麼好?那是沒辦法的,法律不允許我們使用這麼大量的用藥,一旦出現法律的風險,臨床就打翻了,所以我在臨床上的特點,一兩按照5g來用,我的經驗是柴胡不少於10g,更多是15、20g以上,給學生推薦用。

柴胡方證是指:往來寒熱,胸脅苦滿為主證,心煩喜嘔、或嘔吐、口苦、默默不欲飲食。為什麼呢?這小柴胡湯裡面有半夏、黃芩、人參、干姜。關鍵是主治什麼疾病,現在我的研究主要是在三個點上的關系,我研究方—病—人,如在臨床上小柴胡湯主治什麼的人、什麼的病,然後再研究這些人容易生什麼樣的疾病、這些疾病容易發生在什麼人的身上,就研究方病人這三者的關系,我感覺這比較簡單、理解,比起很多四個字的病機來講,相對來說,這個容易掌握、上手。現在我們年輕人進來(中醫)以後,不容易對中醫產生熱愛,給他們講很多反而產生厭惡,像我講經方,我不太愛講大道理,我講經方,我最開始講痤瘡,這是大學生非常關注的,然後講用什麼方,桂枝茯苓丸,學生會感到奇怪,為什麼用桂枝茯苓丸,這就要講究體質。小柴胡湯治療什麼,我就把現代人的疾病運用到裡面,這樣的話就比較容易掌握,所以我在研究文獻的整理歸納,像小柴胡湯、大柴胡湯治療的疾病要有一個譜,總之,這八個字是小柴胡湯的經典指征。當時張仲景就抓住這個體征的。最近,我從英國網上發布了這個短信看病,因為英國跟我們時差是八個小時,我打開手機,原來是我們機關的一個小弟,他的太太發燒了,一個星期才退,而且每個月都會發燒,我就問是不是月經期,她說月經期剛過,我根據我的經驗得出經期感冒用小柴胡湯,女性的經期感冒用什麼好?就是小柴胡湯,但是要加減,《傷寒論》小柴胡湯本身是需要加減的,可以去人參,可以去半夏、可以去黃芩,唯獨兩樣不可以去,一個是甘草,一個是柴胡,那麼根據這個,這個病毒性感冒高燒的,這裡有一個小方,黃芩、甘草、柴胡、連翹,這個小方子是有效的,但是要連續多次服用、汗出而止,剩下的可以不服。但是柴胡的量一定要大,我自己介紹的柴胡常用量是15-20g,但我給這個小弟開的方是柴胡40g、甘草10g、連翹60g、黃芩20g,李可先生的方確實有效,但是量不大不行,每天四次、三小時一回,吃兩次燒退,再過八個小時我問有沒有發燒,他說沒有了。所以,這個小方就是有效。

慢性肝炎方面,患者常年累月地想著轉陰,我不知道轉陰不轉陰,我會用中藥幫你調理,可以配用五苓散、當歸芍藥散,但是這裡面柴胡劑量要小、黃芩劑量也要小,小劑量,黃芩5g,但是也要注意關注肝功能,日本曾出現過導致肝功能損壞。

淋巴系統疾病,小柴胡湯原來是治療少陽病,而現在淋巴系統的疾病都可以考慮小柴胡湯來治療,像淋巴結大、淋巴結炎、淋巴結核、腫瘤的淋巴結轉移、慢性淋巴細胞白血病、惡性淋巴瘤等也用小柴胡湯。因為腫大都在腋下、頜下、腹股溝都在我所說的“柴胡帶”上,如果淋巴結腫大,我多加用連翹,因為連翹可治淋巴結腫大,加牡蠣,牡蠣是瘡家治療用藥,因為在外科感染以後,常有淋巴結腫大,實際上確實大量連翹治療淋巴結腫大,療效是可以的。如果是扁桃體膿腫,扁桃體炎,按照日本漢方的經驗,加入桔梗、石膏,同時這也是胡希恕先生的經驗,他對日本漢方很有研究,現在淋巴細胞疾病都見於慢性淋巴細胞性白血病,我治療其大多使用小柴胡湯加五苓散的,治療都比較穩定,這是柴苓湯。

這是一個患有奇怪疾病的患者,肺淋巴管肌瘤病,當時咳嗽有氣喘,此患者有腸易激綜合征和乳房小葉增生病史,腹部按壓有抵觸感、壓痛,這是一個柴胡體質,當時在2006年看病的時候還出現右側胸腔積液、盆腔積液,左側卵巢小囊腫,腹部CT發現腎臟基質瘤;但是這個狀態還好的,我就用小柴胡湯合四逆散合半夏厚朴湯加減,是比較平淡的方,想不到平淡之方療效挺不錯的,首先,病人的感覺明顯好轉了,生命在於感覺,中藥若一聞到想嘔吐、這是用藥不對的,藥要舒服才行,這個病人吃了很舒服,兩個月咳嗽消失、胸部舒適,腹水的症狀疼痛感也消失了,到現在這個患者仍在看我的門診、基本方不變、守方而細水長流。這個疏肝理氣、健脾利水,我沒有用西藥半片,對西藥的用藥指征也不太熟悉,我還是用經方來治療。

甲狀腺疾病,這個碘鹽的問題,國家的人們已經不缺碘,這個問題不存在,但是甲亢的問題比較多,是一個事實。甲狀腺疾病用小柴胡湯有效,若有多汗、口渴等症,可配合白虎湯,這個小柴胡湯治療甲亢確實有效;橋本氏病可以用小柴胡湯合當歸芍藥散,或合用五苓散。像這些免疫性疾病,小柴胡湯合當歸芍藥散是調節免疫的方藥,是好方;有些人用了他巴唑以後出現肝損害,也是用小柴胡湯加白術。

類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、干燥綜合征,這些膠原性疾病,反反復復,大多對氣壓溫度的變化敏感,遇到冷則關節腫痛,晨僵比較明顯的,這可以看作是“往來寒熱”,可以用小柴胡湯加白芍,溫溫和和的,效果可;我治類風濕性關節炎用小柴胡湯效果也是非常好的,這個小柴胡湯是增強免疫調節的,加上白芍,效果更好,還有干燥綜合征、強直性脊柱炎等我也用小柴胡湯,當咽喉紅、舌紅的,我就小柴胡湯加上梔子厚朴湯。這是要清熱,但也要和法。

過敏性疾病,小柴胡湯,如過敏性皮炎、蕁麻疹、異位性皮炎、過敏性鼻炎、支氣管哮喘等,也具有往來寒熱的特性,可以使用小柴胡湯,如癢的話,加荊芥、防風;出汗加石膏,咳喘加五味子、厚朴等。但徹底根治我不敢說,但是可以控制。

支氣管炎,小柴胡湯治療支氣管炎,可以按照張仲景小柴胡湯加減的一個經驗,他有一個經驗就是加五味子、干姜,我有個病人,這人秋季感冒以後,用抗生素後效果不明顯,咳嗽、咯白痰,用的就是小柴胡湯加五味子、干姜,這是張仲景的經驗,服用抗菌素無效,也可以用小柴胡加半夏厚朴湯,“柴樸湯”效果很靈的;用小柴胡湯加梔子、黃柏、黃連、大黃,這個我還在摸索中治療“彌漫性泛細支氣管炎”,梔子百合湯與三黃瀉心湯來用,合用小柴胡湯後以後痰減少、很舒服。

小柴胡湯,千古良方,我們不能僅僅只是把它看作是一個治療感冒的方,這有點委屈了小柴胡湯,現在日本出了小柴胡事件以後,不敢配用小柴胡湯,只敢是補中益氣湯,在這裡陳述一下,小柴胡湯這是千古良方,怎麼能不用呢?

大柴胡湯,也是古代良方,是瀉下劑,它用於什麼呢?當時張仲景用來治療傷食、食傷,我一直強調張仲景當時可能治療了很多軍人,為什麼呢?因為漢代,軍閥混亂,那個時候是戰亂最多的時期,名醫作為社會的優良資源,當然要治療軍人,張仲景《傷寒論》、《金匱要略》我把它看作是治療軍人疾病的書籍,柴胡牡蠣桂枝湯治療軍人煩心、失眠;桂枝湯軍人用來抗疲勞的,大柴胡湯是慶功宴之後,將軍夜裡肚子痛得哇哇亂叫,並“此心下不安,按之滿痛,此為實也”,怎麼辦,當下之,服用大柴胡湯後,舌苔黃膩好轉,食積退去,腹中不痛也,中國的東西非常簡單。大柴胡湯是很多種功效的良方,解痙、止痛、通便、降脂、降壓、消炎等等,用起來是非常的簡單,關鍵在於“此心下不安,按之滿痛”也,這一定需要摸,但嚴重的話就不需要按。中西醫結合在文化大革命中搞得非常多,其中最好的要數是大柴胡湯經證,張仲景的關鍵處方,這個方證大家一定要搞清楚指征,然後還有許多的或然證,因為大柴胡湯適用面也非常寬,很多疾病都能用。或者發燒、或者便秘、或腹瀉,這裡不要以為大柴胡湯,只是適用於便秘,腹瀉也是能用的。“瀉下則安”,這個很有意思,很多拉肚子一直拉,都不好(轉),一摸肚子痛的,大黃的指征不一定是大便干結,使用大黃的是痛、硬,所以只要是痛,就可以使用大柴胡湯。或者黃疸、胰腺疾病,膽囊炎,或者頭痛、高血壓的患者,或者支氣管哮喘的患者,像這都是或然證,不是一個症狀,而是一個系統,還有舌苔黃燥、脈滑數的問題。

哪些疾病可以用,我們還要講病症,這個病症很重要的,我們不能忽略。現代診斷對我們安全正確使用經方至關重要,我們還有研究,比如對中國經方論壇的研究,其與日本經方研究的距離就在現代醫學上,人家也很清楚、發現了某個疾病與某張方的關聯,就是一個發明、一個創作,這做得比較好的是大塚敬節,他對古代與現代的漢方作出了很大的貢獻,可惜他的書很多遺失,現存的其中一本《湯本求真》,是很有建設的著作。胡希恕先生是怎麼開悟的呢?他看了這本書才醒過來了,成了我們出名的專家;岳美中先生也看了,他很聰明、他也不多講,牽涉了中日的民族感情。中國的拿來主義,在於劑量,我在日本呆了六個月,我看到東洋學派是怎麼學的?我感到我們中國跟它有很大的差距,日本以前就只有西醫,沒有中醫的課程,可講不講的;但是現代日本教育人,規定醫學生畢業要掌握漢方制劑法,那這樣,所有的醫學院校都要開設漢方課,有的叫東洋醫學課,有的叫漢方和漢藥課;現在各個醫學院校都有講中醫的老師、教授一大堆,而且他們也講授經方,他們經方是一張一張方子地講授的,如大柴胡湯,先把數據錄進去,然後歸納好。日本的清英大學和我們的北京中醫藥大學的中醫課程,中醫生的畢業比例分析發現,日本院校中醫課程與西醫課程的比例很少、一點點,但是畢業的很多中醫學生,大多都能用於臨床,而我們中國中醫院校的學生學的中醫是不少了,但是畢業以後很少真正從事中醫的,這是什麼原因呢?

好,再次回歸到大柴胡湯這裡,膽囊炎、膽石症、膽蛔蟲,它是一個傳統的抑膽藥。那麼膽石症發作期很有效,那靜止期能不能用?只有腹下按壓有抵抗感可以用,我的經驗,有的老師喜歡用大柴胡湯加石膏來排石,還有一點,病人吃藥前先吃油煎雞蛋,然後氣通,再用大柴胡湯,陽胃燥熱證就是這種,這是很值得我們研究的一個證,現在我們這有用附子,也是出現這個證再用藥的,所以大柴胡湯不是用於膽石症,而是用於“心下按之滿痛”的證型,這是非常的重要的。

 

大柴胡湯可以說是胰腺炎一個必效的方、專方,無論急性、慢性,無論胖瘦都是很好用的,很有效果的。我估計張仲景當時治療的就是一個戰士的急性胰腺炎,喝多了、吃多了,就得了胰腺炎,就用大柴胡湯、大黃的劑量也大。上海有一位醫生,他單用大黃治療胰腺炎,用250g大黃,還有一個經驗是早瀉早緩解、遲瀉遲緩解,嘔吐吃多少就嘔多少,有的就是讓他嘔、吃多少嘔多少,越早越好,早瀉早好,下法為妙,下法是好法?都是好法。我治療很多胰腺炎都有效果,太多的例子我就不一一舉例了。這個反流性膽汁食道炎,現在是非常多,故反流性膽汁食道炎,用大柴胡湯。如果出現大便秘結,用大柴胡湯有效;如果燒心感、難受,可以加梔子,梔子對食管炎是非常有效的,胃炎燒心感、難受,則用大柴胡湯加梔子。

高脂血症,它也是一個高脂血症的脂類調節劑,治療反流性膽汁食道炎、胃炎,我說這個是治療胃腸動力學的。高脂血症,有很多人腹部充實,按壓有力,如果有肝火,煩躁、便秘等症,故治療高脂血症,不要單單是想到山楂、荷葉,那是民間藥、食療,用首烏,這不講究證。高脂血症用大柴胡湯就有效,一般2個月有效,快的一個月就見效,而且能降體重,所以用於高高的、肥胖的人,容易起效。大柴胡湯能降體重、減肥,尤其我發現中年女性,特別是接近更年期的女性,上身特別的飽滿,胃氣、胃部的脂肪也較多,而且月經的量也比較多,並且經前乳房脹痛、食欲旺盛、煩熱、充滿激情者,這個時候可以使用大柴胡湯,枳殼要重用,用量為30g,量少則不起效。所以它有減肥作用。

高血壓、中風可用,大柴胡湯加黃連,就是大柴胡湯加三黃瀉心湯,對一些體質充實的,三黃合大柴胡湯有效。

乳腺炎、乳腺小葉增生,大柴胡湯加青皮、陳皮,枳殼、枳實一起用,或者和枳實芍藥散一起用,大柴胡合枳實芍藥散可以緩解症狀、治療確實有效。

支氣管哮喘,原來只是想到麻黃,其實也有柴胡帶,對什麼樣的人起效,對體格健壯的、吐黃痰的、不停地喘氣等起效,對吐黃痰的加黃連,不吐、但嘴唇發涼、發冷的,大柴胡湯加桂枝茯苓丸,這是胡希恕先生的經驗,我用過很多例,包括我太太的支氣管哮喘,這個大柴胡湯加桂枝茯苓丸用上就有效果,所以不像其他方法,是可以用得很得手,等到這個環節後,除根就用小青龍湯加梔子,還有一種情況,就是胸脅苦滿,往來寒熱,摸上去兩個脅下繃硬,而且一吃飯就脹得厲害,這個柴胡桂枝茯苓丸湯一用上就能起效。看看這個患者,有支氣管哮喘30多年,近年發作頻繁來看,他中午、晚上出現心慌、濃痰、結塊,自己是中醫,也用了平胃散,後來用血府逐瘀湯,胸悶好轉,但沒有根本解決,我是大柴胡湯合並小建中湯,量不是很重,另外,我用柴胡加白芍、枳殼、桔梗、黃連、瓜蔞皮排痰,另外還有“排痰散“,人家以為是我的經驗、我的經方,其實這也是張仲景的經方,也叫排膿散,這個膿不要以為是我們傷口的膿液,其實不是,古時候粘液發黃、吐痰黏黏都可以歸為膿一類,就用這個白芍、枳殼、桔梗,我就用這個白芍、枳殼、桔梗,按照2:2:1的比例研末花粉衝服,每次10g,這個很是簡單、很有效果,其功效勝過沐舒坦。枳殼、白芍舒緩平滑肌的痙攣,痰液就易排出,所以張仲景的小方很有意思,我們要把它挖掘,不要局限於字面上。吐痰也就吐膿、排膿也叫排痰,這個患者一周後咳嗽明顯好轉,這個上腹部也不痛了、痰也少了,效果非常地好。這樣的例子實在是太多了。

還有心律不齊,我剛學醫的時候還上過當,以為心律不齊是氣陰虛,喜歡用生脈散,一個老太太平時經常心律不齊,人又瘦,舌苔有光,我給她用了生脈散,第二天,她根本就不找我了,找我對面的老中醫,老中醫問到她大便怎麼樣,她就說大便3天1次,什麼時候開始,她回答說吃了蛋炒飯後開始的,老先生就給她開了大柴胡湯加枳實、枳殼,再過一段時間,她滿臉笑容,心律也齊了,我就覺得我們的教科書上所說的大便不通、肚子硬、很多腹脹的,都可以用大柴胡湯,這些用了之後很舒服,有的快速型心律不齊,全身通紅通紅,加黃連,加梔子,因為黃連抑制心律異常性。

但是這麼多病,關鍵在於體質,我們治療的是一種體質狀態,只是將我們發現的大柴胡證用到現代醫學的診療疾病裡面去,我們稱之為大柴胡湯體質,另外一種體質,以中老年較多,體格比較壯實,上腹部也是比較充實飽滿的,這些胃口都是好的,就是不敢多吃,多吃後就脹痛,這往往是可以使用大柴胡湯的,按壓伴有硬感,經常有噯氣,同時易患高血壓病、高脂血症、膽囊炎、膽石症、胰腺炎、支氣管哮喘,好多的疾病,大柴胡湯主之。

還有給大家介紹一個好方,這是戰爭恐懼症、抑郁症常用方,美國讓伊拉克身陷戰爭的驚恐中。戰爭恐懼症解釋了胸滿煩驚,煩躁,一身盡重、不可轉側,木僵狀態,而且呆如木雞,小便不利,還有胡言亂語,這是一種恐懼的精神障礙,所以這張方,是古代精神科的用方,柴胡湯加龍骨牡蠣湯涵蓋了精神障礙的方面,精神科的醫生一定掌握柴胡湯加龍骨牡蠣湯,張仲景的原文說得非常清楚,有胸滿煩驚、一身盡重、小便不利、譫語這四個指征,現代抑郁症很多,首選柴胡湯加龍骨牡蠣湯。這張方子用了以後首先會睡眠改善,睡眠改善後抑郁好轉,抑郁症患者就是很多表現為失眠。如果有焦慮,加梔子厚朴湯,《傷寒論》裡梔子厚朴湯就三味藥:梔子、厚朴、枳實,主症就是“心煩苦滿、臥起不安”,就是焦慮伴有一些軀體症狀,譬如腹脹;還有一些患者,用了柴胡湯加龍骨牡蠣湯之後,睡眠改善、焦慮感減輕;躁狂症、精神分裂症,可合用桃核承氣湯,就是在此基礎上加上桃仁、芒硝,其人如狂,柴胡湯加龍骨牡蠣湯有加桃仁、大黃、桂枝、桃仁,這經典組合治療煩躁的精神症狀,比用夜交藤不知好上多少倍,還有化瘀,不要以為沒有瘀,很多是表現為精神症狀的,有瘀血證,就用柴胡、桂枝、大黃治療經典的躁狂症以活血化瘀,若合用梔子厚朴湯有清熱、活血、鎮靜、疏肝的。

高血壓、腦動脈硬化、腦萎縮、老年性痴呆,首先柴胡龍骨牡蠣湯,這張方是補腦的,在腦萎縮、老年性痴呆不宜補的時候,腎臟不允許進補的時候,這張方就是柴胡湯加龍骨牡蠣湯,我現在治療不少老年性疾病的時候用這張方也不錯、睡眠改善了,記憶力提高了,有的腦血管痴呆,柴胡湯加龍骨牡蠣湯合桂枝茯苓丸,這個藥味不少,但是調體這藥味是不能少的,如果是阿爾茨海默病就加用梔子厚朴湯。

更年期綜合症也是可以。柴胡湯加龍骨牡蠣湯加麻黃。加麻黃對那些面黃、身重、反應遲鈍的人,原來精力充沛但現在不行了的,有寒濕的用麻黃,甚至加附子、附子麻黃湯及附子甘草湯,有的甚至寒濕,人就發黑、發暗了,整個人這樣子一到更年期就成這個樣子了,這個可以麻黃附子細辛湯、麻黃甘草湯治療更年期症。

男科的慢性前列腺炎、性功能障礙者,這些人很多都伴有心情抑郁的,很多大男人都覺得沒面子,如果能有耐心抱著藥罐子一吃吃3年,很有效果,若你單單是清營熱是不行的,它不是熱入營血症,他的表情淡漠、抑郁寡歡,整個就是一個柴胡證,好,一個柴胡湯加龍骨牡蠣湯一上去,就有用,以後他的性欲就來了。我看日本用這個治療性功能障礙之類的陽痿,柴胡湯加龍骨牡蠣湯吃了以後,讓人開心。中醫裡面有好多方,吃了以後讓人情緒好轉,所以要好好用經方,大有前途,所以說中國的方子,是自然的,我們有膽大、壯陽的藥、有開心藥、除煩湯。

癲癇:清代醫學家徐靈胎說過:“此方能下肝膽驚痰,以之治癲癇必效”。“必效”兩個字,很多是用胡湯加龍骨牡蠣湯的,牡蠣有效,確實我使用於小兒癲癇是有效的,但是能不能治愈,我不敢說。至少發作期就明顯減少。

另外,柴胡加龍骨牡蠣湯也有另外一種體質狀態。這種體質狀態是體格中等、偏瘦,營養中等,面色發黃,與小柴胡湯體質是相似的,但大都有睡眠障礙和精神障礙的。多惡夢、易驚、不安乏力感,我曾經治療一個老師,她上課就疲倦,各種檢查沒有異常,她補中益氣湯、黃芪也吃不少,就是解決不了。就過來看,我一摸(她的)肚子就說你不是黃芪體質,是柴胡體質,不要吃黃芪,用柴胡湯加龍骨牡蠣湯加大黃,不能吃補藥、補藥都停掉,後來一劑之後就好很多。那麼中老年人,有兩脅下按之有抵抗感的,這是不錯的。這種情況下,這是柴胡湯加龍骨牡蠣湯的一種體質亞型,相對來說,是精神狀態明顯,相對充實。

版權說明

  • 本文摘自《經方醫學論壇》,作者/黃煌。
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國醫大師李士懋講常用方劑:烏梅丸

(一)對烏梅丸的理解

這是一首陽虛而火郁的方子,於《傷寒論》《金匱要略》中凡二見。

《傷寒論》338條:“傷寒,脈微而厥,至七八日膚冷,其人躁,無暫安時者, 此為臟厥,非蚘厥也。蚘厥者,其人當吐蚘。令病者靜,而復時煩者,此為臟寒。蚘上擾入其膈,故煩,須臾復止;得食而嘔又煩者,蚘聞食臭出,其人常自吐蚘。蚘厥者,烏梅丸主之。又主久利。”

《金匱•趺蹶手指腫轉筋狐疝蛔蟲病脈證治》:“蚘厥者,當吐蚘,令病者靜而復時煩,此為臟寒,蚘上入其膈,故煩,須臾復止,得食而嘔,又煩者,蚘聞食臭出,其人常自吐蚘。蚘厥者,烏梅丸主之。”

烏梅丸組成、制法及服法:

烏梅三百枚 細辛六兩 干姜十兩

黃連十六兩 當歸四兩 附子六兩(炮,去皮)

蜀椒四兩(出汗) 桂枝六兩(去皮) 人參六兩

黃柏六兩

上十味,異搗篩,合治之,以苦酒漬烏梅一夜,去核,蒸之五鬥米下,飯熟搗成泥,和藥令相得,內臼中,與蜜杵二千下,丸如梧桐子大。先食飲服十丸,日三服,稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

從上述經文中, 可提出一系列問題。

1、 臟厥與蚘厥的關系

傳統觀點認為,臟厥與蚘厥是病機不同的兩個並立的病名。臟厥是獨陰無陽的臟寒證,而蚘厥是寒熱錯雜證。其理由是臟厥的臨床表現為“脈微而厥,至七八日膚冷,其人躁無暫安時者,此為臟厥。”此顯系但寒無熱之陽衰證。

蚘厥是寒熱錯雜證,理由是蚘厥者煩,煩從火、從熱,故蚘厥屬寒熱錯雜證。烏梅丸是寒熱並用之方,故烏梅丸治蚘厥,而不治臟厥。所以後世將烏梅丸局限於治蚘厥及久利,而把“烏梅丸為厥陰篇之主方”這一重要論斷湮沒了。

我認為臟厥與蚘厥,雖病名不同,然病機一也。臟厥是獨陰無陽,本質為臟寒無疑;蚘厥,仲景亦言“此為臟寒”。二者既然皆為臟寒,病機是相同的,也就沒有本質的差別。臟厥言其病名,臟寒乃其病機。臟厥與蚘厥的不同,就在於是否吐蚘。在臟寒的基礎上,有吐蚘一症者,曰蚘厥;無吐蚘者,曰臟厥。

2、寒熱錯雜形成的機理

肝為剛臟,內寄相火,心包亦有相火。相火者,輔君火以行事,隨君火以游行全身。當肝寒時,陽氣餒弱,肝失升發、舒達之性,則肝氣郁。

當然,這種肝郁,是因陽氣餒弱而郁,自不同於情志不遂而肝氣郁結者,此為實,彼為虛。既然陽氣虛餒而肝郁,則肝中相火也不能隨君游行於周身,亦為郁,相火郁則化熱。這就是在陽氣虛餒的臟寒基礎上,又有相火內郁化熱,因而形成了寒熱錯雜證,正如尤在涇所云:“積陰之下,必有伏陽。”

治療這種寒熱錯雜證,因其前提是厥陰臟寒,所以烏梅丸中以五味熱藥溫肝陽,人參益肝氣,烏梅、當歸補肝體;連柏清其相火內郁之熱,形成補肝且調理寒熱之方。

蚘厥可在臟寒的基礎上形成寒熱錯雜證,臟厥就不能在臟寒的基礎上形成寒熱錯雜證嗎?當然亦可,故亦應以烏梅丸主之。

前云臟寒是獨陰無陽證,不應有熱。獨陰無陽,是言厥陰臟寒的病機。厥陰之臟寒,自不同於少陰之臟寒。腎為人身陽氣之根,而其他臟腑的陽氣,乃陽氣之枝杈。若獨陰無陽,必腎陽已亡,根本已離,此為亡陽證,當用四逆湯回陽。

若腎陽未亡,僅某一臟腑的陽氣衰,猶枝杈陽衰,根本未竭,未至亡陽。所以肝的臟寒,與腎亡陽的臟寒是不同的,不應混淆。既然陽未亡,則餒弱之陽必郁而化熱,同樣形成寒熱錯雜。所以, 蚘厥有寒熱錯雜,而臟厥同樣寒熱錯雜。故二者本質相同,皆當以烏梅丸主之。據此可知,烏梅丸不僅治吐蚘之蚘厥,亦治臟厥,故稱烏梅丸為厥陰病之主方。

厥陰病,為何易出現陽氣餒弱之臟寒證?這是由厥陰的生理特點所決定的。肝主春,肝為陰盡陽生之臟,寒乍盡,陽始生,猶春之寒乍盡,陽始萌,陽氣雖萌而未盛,乃少陽、弱陽。若春寒料峭,則春之陽氣被戕而不升,生機蕭索;若人將養失宜,或寒涼克伐,或藥物損傷,皆可戕傷肝始萌之陽而形成肝寒。肝寒,則相火內郁,於是形成寒熱錯雜。

3、厥陰篇的實質

俗皆謂厥陰篇駁雜,實則井然有序。厥陰病的本質是肝陽虛,導致寒熱錯雜。肝中之陽,乃春生少陽之氣,始萌未盛,故易受戕伐而肝陽餒弱,形成臟寒。然又內寄相火,相火郁而化熱,於是形成寒熱錯雜之證。

厥陰篇提綱證,即明確指出厥陰病寒熱錯雜的本質。曰“厥陰之為病。消渴,氣上撞心,心中疼熱,飢而不欲食,食則吐蚘,下之利不止。”此提綱證,即是寒熱錯雜。

消渴、氣上撞心、心中疼熱三症,乃相火內郁而上衝所致;飢而不欲食,食則吐蚘,下之利不止,則為臟寒之征,此即寒熱錯雜。既為寒熱錯雜,則有寒化與熱化兩途,所以,厥陰篇中通篇皆是圍繞寒熱進退之演變而展開闡述。如何判斷其寒熱進退?仲景提出四點主要指征:

一是厥熱之勝復,厥陰篇從326~381條,共56條。326~329條論厥陰提綱證及欲愈的脈、時、證。330~357條以手足厥幾日及熱幾日,判斷寒熱之進退、轉化。若但厥不熱,則為獨陰絕陽之死證。若但熱不厥,乃病從熱化。其中,瓜蒂散、茯苓甘草湯、麻黃升麻湯等,乃厥陰篇肢厥之鑒別條文。

二是下利,358~375條為以下利為指征, 判斷厥陰病之寒熱勝復。熱化者便膿血,主以白頭翁湯;熱入陽明下利譫語者,大承氣湯;寒化者,陽虛下利清谷,主以通脈四逆湯。

三是嘔噦,376~381條以嘔噦判斷寒熱之進退。359條為寒熱錯雜之嘔,主以干姜黃芩黃連人參湯。寒化而嘔者四逆湯、吳茱萸湯;陽復而臟病移腑者,小柴胡湯主之。

四是以脈之陰陽,判斷寒熱之進退,散見於全篇。

其他如咽痛、飲食、煩躁、汗出等,亦皆用以判斷寒熱之進退。

由此可見,厥陰篇的實質是在臟寒的基礎上,形成寒熱錯雜證。既然寒熱錯雜,就有寒化熱化兩途,因而厥陰病全篇,皆是以不同指征,從不同角度,判斷寒熱之進退,井然有序。

4、烏梅丸的方義

俗皆以烏梅丸僅治蚘厥,所以在解釋烏梅丸方義時,皆奔蚘蟲而來,曰蚘“得酸而安,得辛則伏,得苦而下。”此解失去了烏梅丸的真諦。

厥陰篇的本質是因肝陽虛而形成寒熱錯雜證,治之亦應在溫肝的基礎上調其寒熱,寒熱並用,燮理陰陽。所以烏梅丸中以附子、干姜、川椒、桂枝、細辛五味熱藥以溫陽,益肝之用;人參益肝氣,烏梅、當歸補肝之體;連柏瀉其相火內郁之熱,遂形成在補肝為主的基礎上,寒熱並調之方。

烏梅丸實由數方組成。蜀椒、干姜、人參乃大建中之主藥,大建中臟之陽;附子、干姜,乃四逆湯之主藥,功能回陽救逆;肝腎乃相生關系,子寒未有母不寒者,故方含四逆,母虛則補其母;當歸、桂枝、細辛,含當歸四逆湯主藥,因肝陽虛,陽運痹阻而肢厥,以當歸四逆湯;芩連參姜附,寓瀉心之意,調其寒熱復中州斡旋之功,升降之職。烏梅丸集數方之功畢於一身,具多種功效,共襄扶陽調寒熱,使陰陽臻於和平,故應用廣泛。若囿於驅蚘、下利,乃小視其用耳。

因厥陰病的實質是寒熱錯雜,其演變有寒化熱化兩途,所以厥陰全篇都是討論寒熱轉化問題。寒熱錯雜者,有寒熱多少之別,故有烏梅丸、麻黃升麻湯、干姜黃芩黃連人參湯;寒化者,有輕重之殊,方有當歸四逆湯、吳茱萸湯、四逆湯等;熱化有白虎、承氣、白頭翁湯,梔子豉湯等。

(二)我對烏梅丸的應用

厥陰病的實質是肝陽餒弱,形成寒熱錯雜之證,肝陽餒弱,則肝用不及,失其升發、疏泄、調達之性,因而產生廣泛的病證。

肝的疏泄功能,主要體現在下列幾個方面:

1、人的生長壯老已整個生命過程,皆賴肝之春生少陽之氣的升發疏泄。猶自然界,只有春之陽氣升發,才有夏長、秋收、冬藏。無此陽,則生機蕭索,生命過程必將停止、終結。

2、調暢全身之氣機,升降出入,無器不有,升降息,則氣立孤絕;出入廢,則神機化滅。周身氣機之調暢,皆賴肝之升發疏泄。百病皆生於郁,實由肝郁而發。肝陽虛,肝即郁,木郁而導致五郁。當然,五郁有虛實之分。

3、人身血的運行,津液的輸布代謝,精的排泄,月經來潮,濁物排泄等,皆賴肝的升發疏泄。

4、木能疏土,促進脾胃的運化功能、促進膽汁的生成與排泄。

5、調暢情志。肝藏魂,肝主謀慮,膽主決斷,肝與人之情志緊密相關。

6、肝藏血,調節周身之血量及血的循行。

7、肝與膽相表裡,肝主筋、爪,開竅於目,在液為淚。

8、肝經所循行及絡屬各部位的病變。

9、奇經八脈皆附隸肝腎,故奇經病多與肝相關。

10、肝為罷極之本。

肝具廣泛功能,故肝失舒啟、敷和之性,則必然影響上述各項功能,產生廣泛病變。而厥陰篇中只限於肝陽餒弱而產生的寒熱錯雜之病變,實為肝病的一小部分,並非肝病之全部。如肝熱生風,內竄心包,下汲腎水,入營入血及真陰耗竭等,皆未論及。溫病補其不足,實為仲景之功臣。凡肝陽餒弱寒熱錯雜而產生的上述各項功能失常,皆可用烏梅丸為主治之,因而大大擴展了烏梅丸的應用範圍。

(三)烏梅丸的應用指征

1、脈弦按之減,此即肝餒弱之脈。弦脈亦可兼濡、緩、滑、數、細等,只要弦而按之無力,統為肝之陽氣餒弱之脈。

2、症見由肝陽虛所引發的症狀,只要有一二症即可。

兩條具備, 即可用烏梅丸加減治之。

(四)烏梅丸應用醫案舉例:

1、肝陽虛餒

甄某,女,37歲。2007年8月20日初診:頭痛三載,服西藥可緩解,停藥又痛,近一月病重。伴心煩、惡心,困倦嗜睡,每日睡9~10小時仍困,情緒消沉。

脈弦按之減。舌淡暗,苔白。

證屬:肝陽虛餒,清陽不升。法宜:益肝升清。方宗:烏梅丸主之。

烏梅7g炮附子15g干姜7g

桂枝10g細辛6g川椒5g

黨參12g當歸12g川芎8g

黃連9g巴戟天12g肉蓯蓉12g

柴胡10g生芪12g防風8g

2007年9月17日:上方共服28劑,頭痛已十余日未作,精力增,精神振,他症亦除,脈轉弦緩。繼服7劑,停藥。

〔按〕肝主春生少陽之氣,主升發條達疏泄。肝虛,清陽不升,頭失清陽奉養,致頭痛。陽氣者,精則養神,肝虛春生陽氣餒弱,故神情委頓。肝為罷極之本,肝虛而懈怠嗜睡。然肝又內寄相火,肝虛陽不升布,相火郁而化熱,致心煩;木不疏土,胃氣升降悖逆而惡心。烏梅丸,溫肝陽,補肝體,益肝氣,調寒熱,恰合本案之病機。

加巴戟天、肉蓯蓉者,溫陽益精血,乙癸同源,且母子相生,補腎即益肝;加黃芪益肝氣;加防風、柴胡助肝用,令清陽得升。

吳茱萸湯治厥陰頭痛,何不用吳茱萸湯而用烏梅丸?吳茱萸湯長於散寒破陰凝,《本經》云:“吳茱萸除濕、逐風邪,開腠理”,更加重用生姜,故吳茱萸散寒破陰凝之力更勝,對寒邪直中厥陰者更佳。烏梅丸長於溫肝陽、益肝用、補肝體,且調寒熱錯雜,故本案選烏梅丸,而不用吳茱萸湯。

2、寒熱錯雜

冀某,女,54歲,工人。1993年9月17日初診:寒熱往來五年余,晝則如冰水浸,自心中冷,寒慄不能禁;夜則周身如焚,雖隆冬亦必裸臥,盜汗如洗。情志稍有不遂,則心下起包塊如球,痞塞不通,胸中憋悶,頭痛,左脅下及背痛。能食,便可。年初經絕。脈沉弦寸滑。曾住院11次,或診為絕經期綜合征,或診為內分泌失調,或診為植物神經功能紊亂、神經官能症等。曾服中藥數百付,罔效。

此寒熱錯雜,厥氣上衝,乃烏梅丸證。

方予:烏梅丸

烏梅6g細辛4g干姜5g

川椒5g桂枝10g黃連10g

黃柏6g黨參12g當歸12g

炮附子15g(先煎)

2劑寒熱除,汗頓止,心下痞結大減,4劑而愈。五年後得知生活正常,未再發作。

〔按〕厥陰篇,是由於肝虛而形成的寒熱錯雜證, 以厥熱勝復判斷陰陽進退、寒熱之多寡。此案晝夜寒熱往復,同於厥陰病之手足寒熱勝復。心下痞結者,乃厥氣上逆;汗泄者,以陽弱不能固護其外,致津泄為汗。脈弦者,以弦則為減, 乃陽弱不能溫煦,經脈失柔而脈弦。寸滑者,伏陽化熱上逆,致上熱下寒,寒熱錯雜。

張錫純曾論肝虛證見寒熱往來。烏梅丸用桂、辛、附、椒、姜溫煦肝陽,當歸補肝體,人參益肝氣,連柏折其伏熱。烏梅斂肺益肝,斂肝虛耗散之真氣。方與病機相合,療效顯著。

3、寒熱錯雜

李某,女,35歲,農民。1995年7月26日初診:周身皆麻,陰部亦麻且抽痛,陣陣寒戰,時雖盛夏猶須著棉,繼之又躁熱汗出,須臾緩解,每日數作,巔頂及兩側頭痛,牽及目系痛,已半年余,月經尚正常。脈沉細澀。舌淡苔白。

予烏梅丸合吳茱萸湯治之:

烏梅 6g桂枝9g當歸10g

炮附子10g黃連9g干姜6g

川椒5g細辛4g吳茱萸6g

黃柏5g

據引薦的同村學生述,服2劑即大減,4劑服完基本正常,因路遠未再復診。

4、寒熱錯雜

張某, 女,47歲。1976年11月3日初診,寒熱交作,日數十次, 熱則欲入水中,寒則覆衾亦不解,已10余年。頭昏痛,自汗,項強,胃脘痞滿,噯氣,寐差,一晝夜睡眠不足一小時,時輕時重,水腫。脈沉弦細軟,兩尺弱。舌可苔白。

烏梅6g黃連8g川椒6g

炮附子9g桂枝9g干姜7g

細辛4g黨參12g黃柏4g

當歸10g

二診:服烏梅湯3劑,寒熱著減,浮腫亦消,心下尚滿、噯氣、頭昏、心悸、寐差。此升降失司,痰飲內阻,陰陽不交而為痞,心腎不交而不寐,予子龍丹4粒(每粒0.3g),每服兩粒,得快利止後服。未利,24小時後再服兩粒。利下,繼服下方:上方加茯苓30g,半夏45g,旋覆花15g,3劑。

三診:服子龍丹兩粒,即瀉6次,隔日開始服湯藥3劑,痞滿,噯氣除,寐亦轉安。

5、寒熱錯雜

高某,女,48歲,家屬。1994年11月29日診。身重躁熱,二三分鐘後汗濕衣衫,繼之身涼寒戰,背部冰冷而緊,兩手臂先呈蒼白,憋脹疼痛,繼轉紫黑,春節後尤重。頭痛心悸,胸痞咽塞,咳唾善嚏,月經淋漓,1個月方淨,今已半年未行。脈沉弦緊數而促,按之不實,左關稍旺,兩尺不足。舌淡嫩,苔微黃。

烏梅7g黃連8g巴戟天10g

黃柏4g當歸12g紅參12g

半夏10g細辛5g川椒5g

炮附子12g干姜6g桂枝10g

五味子6g

4劑,水煎服。

二診:1994年12月4日,服上藥服後,寒熱心悸,胸痛皆除,汗少未止,手未顯蒼白紫暗。上方加浮小麥30g,繼服5劑以鞏固療效。

〔按〕上述三案,皆有寒熱交作表現。厥陰證,厥熱勝復,亦即寒熱交作。夫寒熱往來,原因甚多,少陽證、邪伏募原、傷寒小汗法等,皆可寒熱往來;其他如大氣下陷、肝陽虛餒、腎陽衰憊等亦可寒熱往來。

少陽證之寒熱往來,皆云邪正交爭,誠然。少陽證明之半表半裡,本非部位概念,而是半陰半陽證。出則三陽,入則三陰,少陽居陰陽之交界處。表為陽,裡為陰,故稱半表半裡。

君不見傷寒少陽篇,位居陽明之後,太陰之前乎。陽為邪盛,陰乃正虛。半陰半陽者, 邪氣尚存,正氣已虛。正無力驅邪,故邪留不去;正雖虛尚可蓄而與邪一搏,故邪雖存亦不得深入,致邪正交爭。正氣奮與邪爭則熱,正虛而餒卻則寒,邪正進退,勝復往來,故有寒熱交作。

所以,小柴胡湯的組成,一方面要扶正,一方面要祛邪。人參、甘草、生姜、大棗益氣健中,扶正以祛邪;柴胡、黃芩清透邪熱;半夏非為燥濕化痰而設,乃交通陰陽之品,《內經》之半夏秫米湯,即意在交通陰陽,使陰陽相交而安泰。從方義角度亦不難理解少陽證的半陰半陽之屬性。

再者 ,少陽證解之以 “蒸蒸而振”,此戰汗之輕者。戰汗形成,無非兩類,一是邪氣阻隔,正氣郁伏而不得與邪爭;一種是正虛無力驅邪,必待扶胃氣,正蓄而強,方奮與邪爭而戰。小柴胡之戰汗,即屬後者。以汗解之方式,亦不難理解少陽證半陰半陽之屬性。

厥陰證何以寒熱往復?乃肝之陽氣虛憊使然。肝屬木主春,其政舒啟,其德敷和,喜升發、條達、疏泄;肝又為風木之臟,內寄相火。春乃陽升之時,陽氣始萌而未盛,易為陽升不及。肝氣通於春,乃陰盡陽生之時,其陽亦始萌而未盛,最易為陽氣不足而春氣不升,致生機蕭索。厥陰陽氣虛餒而為寒,故烏梅丸以眾多辛熱之品,共扶肝陽,以使肝得以升發舒啟。

肝寒何以又熱?肝者內寄相火。肝陽虛餒,不得升發疏泄,肝中之陽氣亦不得舒達敷布,則雖弱之陽,郁而為熱,此即尤在經所云:“積陰之下必有伏陽” 之理。

郁伏之火熱上衝,則消渴,氣上撞心,心中痛熱,善飢,時煩;郁火外泛則肢熱;肝陽虛餒而不疏土,則飢而不欲食,得食而嘔,食則吐蛔,下之利不止;陽虛不敷而肢厥、膚冷,躁無暫安時。陽虛陰寒內盛之際,同時可存在虛陽不布而郁伏化熱之機,致成寒熱錯雜,陰陽交爭,出現厥熱勝復的表現。此厥熱勝復,可表現為四肢之厥熱,亦可表現為周身之寒熱交作,或上下之寒熱交作。表現盡可不同,其理一轍,悟明此理,則對烏梅丸法的理解,大有豁然開朗,別有一番天地之感。

烏梅丸乃厥陰篇之主方,若僅以其驅蛔、治利,乃小視其用耳。厥陰病之表現,紛紜繁雜。陽弱不升,郁火上衝,可頭腦暈、頭痛、目痛、耳鳴、口渴、心中熱疼;經絡不通而脅肋脹痛、胸痛、腹痛、肢痛;木不疏土而脘痞不食、嘔吐、噯氣、下利;肝為罷極之本,肝虛則懈怠、困倦、委靡不振、陰縮、抽痛,拘攣轉筋;寒熱錯雜,則厥熱勝復或往來寒熱,諸般表現,不一而足。

在紛紜繁雜諸症中,如何辨識為肝之陽氣虛呢?我們掌握的辨證要點為脈弦按之無力。弦為陽中之陰脈,為血脈拘急,欠衝和舒達之像,故弦為陽中伏陰之脈。經脈之柔和條達,賴陽氣之溫煦,陰血之濡養。當陽虛不足時,血脈失於溫養而拘急,致成弦像。故仲景稱:“弦則為減”,減乃不足也,陰也。

《診家樞要》曰:“弦為血氣收斂,為陽中伏陰,或經絡間為寒所入。”脈弦按之無力,乃裡虛之像;弦主肝,故辨為肝之陽氣虛憊。若弦而按之無力兼有數滑之像,乃陽虛陰盛之中兼有伏陽化熱,此即烏梅丸寒熱錯雜之典型脈像。厥陰亦有陰陽之進退轉化,寒化則陰霾充塞,肢厥、畏寒、躁無暫安,吐利,汗出,內拘急,四肢痛,脈則轉微,弦中更顯細微無力之像;若熱化,則口渴咽干,口傷爛赤,心中熱痛,便膿血等,脈則弦數。陰陽之進退,亦依脈像之變化為重要依據。

臨床見弦而無力之脈,又有厥陰證中一二症狀,即可辨為厥陰證,主以烏梅丸。烏梅丸中桂、辛、椒、姜、附等溫煦肝陽,以助升發;連柏清其陽郁之熱,寒熱並用,燮理陰陽;人參補肝之氣,當歸補肝之體,烏梅斂肝之真氣,此方恰合厥陰證之病機。此方寓意深邃,若能悟透機制,應用極廣,僅以其驅蛔下利,過於褊狹。

《方解別錄•序》云:“元明以來,清逐淆亂,而用藥者專尚偏寒、偏熱、偏攻、偏補之劑,不知寒熱並進,攻補兼投,正是無上神妙之處。後世醫家未解其所以然,反謂繁雜而不足取法。”偶方的應用,恰似天上神妙的交響樂,陽春白雪,較之奇方, 別有一番境地。

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  • 本文摘自《火郁發之》,作者/李士懋,由中醫書友會微信平台編校發表。
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