（一）對烏梅丸的理解
這是一首陽虛而火郁的方子，於《傷寒論》《金匱要略》中凡二見。
《傷寒論》338條：“傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者， 此為臟厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人當吐蚘。令病者靜，而復時煩者，此為臟寒。蚘上擾入其膈，故煩，須臾復止；得食而嘔又煩者，蚘聞食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利。”
《金匱•趺蹶手指腫轉筋狐疝蛔蟲病脈證治》：“蚘厥者，當吐蚘，令病者靜而復時煩，此為臟寒，蚘上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。”
烏梅丸組成、制法及服法：
烏梅三百枚 細辛六兩 干姜十兩
黃連十六兩 當歸四兩 附子六兩（炮，去皮）
蜀椒四兩（出汗） 桂枝六兩（去皮） 人參六兩
黃柏六兩
上十味，異搗篩，合治之，以苦酒漬烏梅一夜，去核，蒸之五鬥米下，飯熟搗成泥，和藥令相得，內臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食飲服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。
從上述經文中， 可提出一系列問題。
1、 臟厥與蚘厥的關系
傳統觀點認為，臟厥與蚘厥是病機不同的兩個並立的病名。臟厥是獨陰無陽的臟寒證，而蚘厥是寒熱錯雜證。其理由是臟厥的臨床表現為“脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥。”此顯系但寒無熱之陽衰證。
蚘厥是寒熱錯雜證，理由是蚘厥者煩，煩從火、從熱，故蚘厥屬寒熱錯雜證。烏梅丸是寒熱並用之方，故烏梅丸治蚘厥，而不治臟厥。所以後世將烏梅丸局限於治蚘厥及久利，而把“烏梅丸為厥陰篇之主方”這一重要論斷湮沒了。
我認為臟厥與蚘厥，雖病名不同，然病機一也。臟厥是獨陰無陽，本質為臟寒無疑；蚘厥，仲景亦言“此為臟寒”。二者既然皆為臟寒，病機是相同的，也就沒有本質的差別。臟厥言其病名，臟寒乃其病機。臟厥與蚘厥的不同，就在於是否吐蚘。在臟寒的基礎上，有吐蚘一症者，曰蚘厥；無吐蚘者，曰臟厥。
2、寒熱錯雜形成的機理
肝為剛臟，內寄相火，心包亦有相火。相火者，輔君火以行事，隨君火以游行全身。當肝寒時，陽氣餒弱，肝失升發、舒達之性，則肝氣郁。
當然，這種肝郁，是因陽氣餒弱而郁，自不同於情志不遂而肝氣郁結者，此為實，彼為虛。既然陽氣虛餒而肝郁，則肝中相火也不能隨君游行於周身，亦為郁，相火郁則化熱。這就是在陽氣虛餒的臟寒基礎上，又有相火內郁化熱，因而形成了寒熱錯雜證，正如尤在涇所云：“積陰之下，必有伏陽。”
治療這種寒熱錯雜證，因其前提是厥陰臟寒，所以烏梅丸中以五味熱藥溫肝陽，人參益肝氣，烏梅、當歸補肝體；連柏清其相火內郁之熱，形成補肝且調理寒熱之方。
蚘厥可在臟寒的基礎上形成寒熱錯雜證，臟厥就不能在臟寒的基礎上形成寒熱錯雜證嗎？當然亦可，故亦應以烏梅丸主之。
前云臟寒是獨陰無陽證，不應有熱。獨陰無陽，是言厥陰臟寒的病機。厥陰之臟寒，自不同於少陰之臟寒。腎為人身陽氣之根，而其他臟腑的陽氣，乃陽氣之枝杈。若獨陰無陽，必腎陽已亡，根本已離，此為亡陽證，當用四逆湯回陽。
若腎陽未亡，僅某一臟腑的陽氣衰，猶枝杈陽衰，根本未竭，未至亡陽。所以肝的臟寒，與腎亡陽的臟寒是不同的，不應混淆。既然陽未亡，則餒弱之陽必郁而化熱，同樣形成寒熱錯雜。所以， 蚘厥有寒熱錯雜，而臟厥同樣寒熱錯雜。故二者本質相同，皆當以烏梅丸主之。據此可知，烏梅丸不僅治吐蚘之蚘厥，亦治臟厥，故稱烏梅丸為厥陰病之主方。
厥陰病，為何易出現陽氣餒弱之臟寒證？這是由厥陰的生理特點所決定的。肝主春，肝為陰盡陽生之臟，寒乍盡，陽始生，猶春之寒乍盡，陽始萌，陽氣雖萌而未盛，乃少陽、弱陽。若春寒料峭，則春之陽氣被戕而不升，生機蕭索；若人將養失宜，或寒涼克伐，或藥物損傷，皆可戕傷肝始萌之陽而形成肝寒。肝寒，則相火內郁，於是形成寒熱錯雜。
3、厥陰篇的實質
俗皆謂厥陰篇駁雜，實則井然有序。厥陰病的本質是肝陽虛，導致寒熱錯雜。肝中之陽，乃春生少陽之氣，始萌未盛，故易受戕伐而肝陽餒弱，形成臟寒。然又內寄相火，相火郁而化熱，於是形成寒熱錯雜之證。
厥陰篇提綱證，即明確指出厥陰病寒熱錯雜的本質。曰“厥陰之為病。消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蚘，下之利不止。”此提綱證，即是寒熱錯雜。
消渴、氣上撞心、心中疼熱三症，乃相火內郁而上衝所致；飢而不欲食，食則吐蚘，下之利不止，則為臟寒之征，此即寒熱錯雜。既為寒熱錯雜，則有寒化與熱化兩途，所以，厥陰篇中通篇皆是圍繞寒熱進退之演變而展開闡述。如何判斷其寒熱進退？仲景提出四點主要指征：
一是厥熱之勝復，厥陰篇從326～381條，共56條。326～329條論厥陰提綱證及欲愈的脈、時、證。330～357條以手足厥幾日及熱幾日，判斷寒熱之進退、轉化。若但厥不熱，則為獨陰絕陽之死證。若但熱不厥，乃病從熱化。其中，瓜蒂散、茯苓甘草湯、麻黃升麻湯等，乃厥陰篇肢厥之鑒別條文。
二是下利，358～375條為以下利為指征， 判斷厥陰病之寒熱勝復。熱化者便膿血，主以白頭翁湯；熱入陽明下利譫語者，大承氣湯；寒化者，陽虛下利清谷，主以通脈四逆湯。
三是嘔噦，376～381條以嘔噦判斷寒熱之進退。359條為寒熱錯雜之嘔，主以干姜黃芩黃連人參湯。寒化而嘔者四逆湯、吳茱萸湯；陽復而臟病移腑者，小柴胡湯主之。
四是以脈之陰陽，判斷寒熱之進退，散見於全篇。
其他如咽痛、飲食、煩躁、汗出等，亦皆用以判斷寒熱之進退。
由此可見，厥陰篇的實質是在臟寒的基礎上，形成寒熱錯雜證。既然寒熱錯雜，就有寒化熱化兩途，因而厥陰病全篇，皆是以不同指征，從不同角度，判斷寒熱之進退，井然有序。
4、烏梅丸的方義
俗皆以烏梅丸僅治蚘厥，所以在解釋烏梅丸方義時，皆奔蚘蟲而來，曰蚘“得酸而安，得辛則伏，得苦而下。”此解失去了烏梅丸的真諦。
厥陰篇的本質是因肝陽虛而形成寒熱錯雜證，治之亦應在溫肝的基礎上調其寒熱，寒熱並用，燮理陰陽。所以烏梅丸中以附子、干姜、川椒、桂枝、細辛五味熱藥以溫陽，益肝之用；人參益肝氣，烏梅、當歸補肝之體；連柏瀉其相火內郁之熱，遂形成在補肝為主的基礎上，寒熱並調之方。
烏梅丸實由數方組成。蜀椒、干姜、人參乃大建中之主藥，大建中臟之陽；附子、干姜，乃四逆湯之主藥，功能回陽救逆；肝腎乃相生關系，子寒未有母不寒者，故方含四逆，母虛則補其母；當歸、桂枝、細辛，含當歸四逆湯主藥，因肝陽虛，陽運痹阻而肢厥，以當歸四逆湯；芩連參姜附，寓瀉心之意，調其寒熱復中州斡旋之功，升降之職。烏梅丸集數方之功畢於一身，具多種功效，共襄扶陽調寒熱，使陰陽臻於和平，故應用廣泛。若囿於驅蚘、下利，乃小視其用耳。
因厥陰病的實質是寒熱錯雜，其演變有寒化熱化兩途，所以厥陰全篇都是討論寒熱轉化問題。寒熱錯雜者，有寒熱多少之別，故有烏梅丸、麻黃升麻湯、干姜黃芩黃連人參湯；寒化者，有輕重之殊，方有當歸四逆湯、吳茱萸湯、四逆湯等；熱化有白虎、承氣、白頭翁湯，梔子豉湯等。
（二）我對烏梅丸的應用
厥陰病的實質是肝陽餒弱，形成寒熱錯雜之證，肝陽餒弱，則肝用不及，失其升發、疏泄、調達之性，因而產生廣泛的病證。
肝的疏泄功能，主要體現在下列幾個方面：
1、人的生長壯老已整個生命過程，皆賴肝之春生少陽之氣的升發疏泄。猶自然界，只有春之陽氣升發，才有夏長、秋收、冬藏。無此陽，則生機蕭索，生命過程必將停止、終結。
2、調暢全身之氣機，升降出入，無器不有，升降息，則氣立孤絕；出入廢，則神機化滅。周身氣機之調暢，皆賴肝之升發疏泄。百病皆生於郁，實由肝郁而發。肝陽虛，肝即郁，木郁而導致五郁。當然，五郁有虛實之分。
3、人身血的運行，津液的輸布代謝，精的排泄，月經來潮，濁物排泄等，皆賴肝的升發疏泄。
4、木能疏土，促進脾胃的運化功能、促進膽汁的生成與排泄。
5、調暢情志。肝藏魂，肝主謀慮，膽主決斷，肝與人之情志緊密相關。
6、肝藏血，調節周身之血量及血的循行。
7、肝與膽相表裡，肝主筋、爪，開竅於目，在液為淚。
8、肝經所循行及絡屬各部位的病變。
9、奇經八脈皆附隸肝腎，故奇經病多與肝相關。
10、肝為罷極之本。
肝具廣泛功能，故肝失舒啟、敷和之性，則必然影響上述各項功能，產生廣泛病變。而厥陰篇中只限於肝陽餒弱而產生的寒熱錯雜之病變，實為肝病的一小部分，並非肝病之全部。如肝熱生風，內竄心包，下汲腎水，入營入血及真陰耗竭等，皆未論及。溫病補其不足，實為仲景之功臣。凡肝陽餒弱寒熱錯雜而產生的上述各項功能失常，皆可用烏梅丸為主治之，因而大大擴展了烏梅丸的應用範圍。
（三）烏梅丸的應用指征
1、脈弦按之減，此即肝餒弱之脈。弦脈亦可兼濡、緩、滑、數、細等，只要弦而按之無力，統為肝之陽氣餒弱之脈。
2、症見由肝陽虛所引發的症狀，只要有一二症即可。
兩條具備， 即可用烏梅丸加減治之。
（四）烏梅丸應用醫案舉例：
1、肝陽虛餒
甄某，女，37歲。2007年8月20日初診：頭痛三載，服西藥可緩解，停藥又痛，近一月病重。伴心煩、惡心，困倦嗜睡，每日睡9～10小時仍困，情緒消沉。
脈弦按之減。舌淡暗，苔白。
證屬：肝陽虛餒，清陽不升。法宜：益肝升清。方宗：烏梅丸主之。
烏梅7g炮附子15g干姜7g
桂枝10g細辛6g川椒5g
黨參12g當歸12g川芎8g
黃連9g巴戟天12g肉蓯蓉12g
柴胡10g生芪12g防風8g
2007年9月17日：上方共服28劑，頭痛已十余日未作，精力增，精神振，他症亦除，脈轉弦緩。繼服7劑，停藥。
〔按〕肝主春生少陽之氣，主升發條達疏泄。肝虛，清陽不升，頭失清陽奉養，致頭痛。陽氣者，精則養神，肝虛春生陽氣餒弱，故神情委頓。肝為罷極之本，肝虛而懈怠嗜睡。然肝又內寄相火，肝虛陽不升布，相火郁而化熱，致心煩；木不疏土，胃氣升降悖逆而惡心。烏梅丸，溫肝陽，補肝體，益肝氣，調寒熱，恰合本案之病機。
加巴戟天、肉蓯蓉者，溫陽益精血，乙癸同源，且母子相生，補腎即益肝；加黃芪益肝氣；加防風、柴胡助肝用，令清陽得升。
吳茱萸湯治厥陰頭痛，何不用吳茱萸湯而用烏梅丸？吳茱萸湯長於散寒破陰凝，《本經》云：“吳茱萸除濕、逐風邪，開腠理”，更加重用生姜，故吳茱萸散寒破陰凝之力更勝，對寒邪直中厥陰者更佳。烏梅丸長於溫肝陽、益肝用、補肝體，且調寒熱錯雜，故本案選烏梅丸，而不用吳茱萸湯。
2、寒熱錯雜
冀某，女，54歲，工人。1993年9月17日初診：寒熱往來五年余，晝則如冰水浸，自心中冷，寒慄不能禁；夜則周身如焚，雖隆冬亦必裸臥，盜汗如洗。情志稍有不遂，則心下起包塊如球，痞塞不通，胸中憋悶，頭痛，左脅下及背痛。能食，便可。年初經絕。脈沉弦寸滑。曾住院11次，或診為絕經期綜合征，或診為內分泌失調，或診為植物神經功能紊亂、神經官能症等。曾服中藥數百付，罔效。
此寒熱錯雜，厥氣上衝，乃烏梅丸證。
方予：烏梅丸
烏梅6g細辛4g干姜5g
川椒5g桂枝10g黃連10g
黃柏6g黨參12g當歸12g
炮附子15g（先煎）
2劑寒熱除，汗頓止，心下痞結大減，4劑而愈。五年後得知生活正常，未再發作。
〔按〕厥陰篇，是由於肝虛而形成的寒熱錯雜證， 以厥熱勝復判斷陰陽進退、寒熱之多寡。此案晝夜寒熱往復，同於厥陰病之手足寒熱勝復。心下痞結者，乃厥氣上逆；汗泄者，以陽弱不能固護其外，致津泄為汗。脈弦者，以弦則為減， 乃陽弱不能溫煦，經脈失柔而脈弦。寸滑者，伏陽化熱上逆，致上熱下寒，寒熱錯雜。
張錫純曾論肝虛證見寒熱往來。烏梅丸用桂、辛、附、椒、姜溫煦肝陽，當歸補肝體，人參益肝氣，連柏折其伏熱。烏梅斂肺益肝，斂肝虛耗散之真氣。方與病機相合，療效顯著。
3、寒熱錯雜
李某，女，35歲，農民。1995年7月26日初診：周身皆麻，陰部亦麻且抽痛，陣陣寒戰，時雖盛夏猶須著棉，繼之又躁熱汗出，須臾緩解，每日數作，巔頂及兩側頭痛，牽及目系痛，已半年余，月經尚正常。脈沉細澀。舌淡苔白。
予烏梅丸合吳茱萸湯治之：
烏梅 6g桂枝9g當歸10g
炮附子10g黃連9g干姜6g
川椒5g細辛4g吳茱萸6g
黃柏5g
據引薦的同村學生述，服2劑即大減，4劑服完基本正常，因路遠未再復診。
4、寒熱錯雜
張某， 女，47歲。1976年11月3日初診，寒熱交作，日數十次， 熱則欲入水中，寒則覆衾亦不解，已10余年。頭昏痛，自汗，項強，胃脘痞滿，噯氣，寐差，一晝夜睡眠不足一小時，時輕時重，水腫。脈沉弦細軟，兩尺弱。舌可苔白。
烏梅6g黃連8g川椒6g
炮附子9g桂枝9g干姜7g
細辛4g黨參12g黃柏4g
當歸10g
二診：服烏梅湯3劑，寒熱著減，浮腫亦消，心下尚滿、噯氣、頭昏、心悸、寐差。此升降失司，痰飲內阻，陰陽不交而為痞，心腎不交而不寐，予子龍丹4粒（每粒0.3g），每服兩粒，得快利止後服。未利，24小時後再服兩粒。利下，繼服下方：上方加茯苓30g，半夏45g，旋覆花15g，3劑。
三診：服子龍丹兩粒，即瀉6次，隔日開始服湯藥3劑，痞滿，噯氣除，寐亦轉安。
5、寒熱錯雜
高某，女，48歲，家屬。1994年11月29日診。身重躁熱，二三分鐘後汗濕衣衫，繼之身涼寒戰，背部冰冷而緊，兩手臂先呈蒼白，憋脹疼痛，繼轉紫黑，春節後尤重。頭痛心悸，胸痞咽塞，咳唾善嚏，月經淋漓，1個月方淨，今已半年未行。脈沉弦緊數而促，按之不實，左關稍旺，兩尺不足。舌淡嫩，苔微黃。
烏梅7g黃連8g巴戟天10g
黃柏4g當歸12g紅參12g
半夏10g細辛5g川椒5g
炮附子12g干姜6g桂枝10g
五味子6g
4劑，水煎服。
二診：1994年12月4日，服上藥服後，寒熱心悸，胸痛皆除，汗少未止，手未顯蒼白紫暗。上方加浮小麥30g，繼服5劑以鞏固療效。
〔按〕上述三案，皆有寒熱交作表現。厥陰證，厥熱勝復，亦即寒熱交作。夫寒熱往來，原因甚多，少陽證、邪伏募原、傷寒小汗法等，皆可寒熱往來；其他如大氣下陷、肝陽虛餒、腎陽衰憊等亦可寒熱往來。
少陽證之寒熱往來，皆云邪正交爭，誠然。少陽證明之半表半裡，本非部位概念，而是半陰半陽證。出則三陽，入則三陰，少陽居陰陽之交界處。表為陽，裡為陰，故稱半表半裡。
君不見傷寒少陽篇，位居陽明之後，太陰之前乎。陽為邪盛，陰乃正虛。半陰半陽者， 邪氣尚存，正氣已虛。正無力驅邪，故邪留不去；正雖虛尚可蓄而與邪一搏，故邪雖存亦不得深入，致邪正交爭。正氣奮與邪爭則熱，正虛而餒卻則寒，邪正進退，勝復往來，故有寒熱交作。
所以，小柴胡湯的組成，一方面要扶正，一方面要祛邪。人參、甘草、生姜、大棗益氣健中，扶正以祛邪；柴胡、黃芩清透邪熱；半夏非為燥濕化痰而設，乃交通陰陽之品，《內經》之半夏秫米湯，即意在交通陰陽，使陰陽相交而安泰。從方義角度亦不難理解少陽證的半陰半陽之屬性。
再者 ，少陽證解之以 “蒸蒸而振”，此戰汗之輕者。戰汗形成，無非兩類，一是邪氣阻隔，正氣郁伏而不得與邪爭；一種是正虛無力驅邪，必待扶胃氣，正蓄而強，方奮與邪爭而戰。小柴胡之戰汗，即屬後者。以汗解之方式，亦不難理解少陽證半陰半陽之屬性。
厥陰證何以寒熱往復？乃肝之陽氣虛憊使然。肝屬木主春，其政舒啟，其德敷和，喜升發、條達、疏泄；肝又為風木之臟，內寄相火。春乃陽升之時，陽氣始萌而未盛，易為陽升不及。肝氣通於春，乃陰盡陽生之時，其陽亦始萌而未盛，最易為陽氣不足而春氣不升，致生機蕭索。厥陰陽氣虛餒而為寒，故烏梅丸以眾多辛熱之品，共扶肝陽，以使肝得以升發舒啟。
肝寒何以又熱？肝者內寄相火。肝陽虛餒，不得升發疏泄，肝中之陽氣亦不得舒達敷布，則雖弱之陽，郁而為熱，此即尤在經所云：“積陰之下必有伏陽” 之理。
郁伏之火熱上衝，則消渴，氣上撞心，心中痛熱，善飢，時煩；郁火外泛則肢熱；肝陽虛餒而不疏土，則飢而不欲食，得食而嘔，食則吐蛔，下之利不止；陽虛不敷而肢厥、膚冷，躁無暫安時。陽虛陰寒內盛之際，同時可存在虛陽不布而郁伏化熱之機，致成寒熱錯雜，陰陽交爭，出現厥熱勝復的表現。此厥熱勝復，可表現為四肢之厥熱，亦可表現為周身之寒熱交作，或上下之寒熱交作。表現盡可不同，其理一轍，悟明此理，則對烏梅丸法的理解，大有豁然開朗，別有一番天地之感。
烏梅丸乃厥陰篇之主方，若僅以其驅蛔、治利，乃小視其用耳。厥陰病之表現，紛紜繁雜。陽弱不升，郁火上衝，可頭腦暈、頭痛、目痛、耳鳴、口渴、心中熱疼；經絡不通而脅肋脹痛、胸痛、腹痛、肢痛；木不疏土而脘痞不食、嘔吐、噯氣、下利；肝為罷極之本，肝虛則懈怠、困倦、委靡不振、陰縮、抽痛，拘攣轉筋；寒熱錯雜，則厥熱勝復或往來寒熱，諸般表現，不一而足。
在紛紜繁雜諸症中，如何辨識為肝之陽氣虛呢？我們掌握的辨證要點為脈弦按之無力。弦為陽中之陰脈，為血脈拘急，欠衝和舒達之像，故弦為陽中伏陰之脈。經脈之柔和條達，賴陽氣之溫煦，陰血之濡養。當陽虛不足時，血脈失於溫養而拘急，致成弦像。故仲景稱：“弦則為減”，減乃不足也，陰也。
《診家樞要》曰：“弦為血氣收斂，為陽中伏陰，或經絡間為寒所入。”脈弦按之無力，乃裡虛之像；弦主肝，故辨為肝之陽氣虛憊。若弦而按之無力兼有數滑之像，乃陽虛陰盛之中兼有伏陽化熱，此即烏梅丸寒熱錯雜之典型脈像。厥陰亦有陰陽之進退轉化，寒化則陰霾充塞，肢厥、畏寒、躁無暫安，吐利，汗出，內拘急，四肢痛，脈則轉微，弦中更顯細微無力之像；若熱化，則口渴咽干，口傷爛赤，心中熱痛，便膿血等，脈則弦數。陰陽之進退，亦依脈像之變化為重要依據。
臨床見弦而無力之脈，又有厥陰證中一二症狀，即可辨為厥陰證，主以烏梅丸。烏梅丸中桂、辛、椒、姜、附等溫煦肝陽，以助升發；連柏清其陽郁之熱，寒熱並用，燮理陰陽；人參補肝之氣，當歸補肝之體，烏梅斂肝之真氣，此方恰合厥陰證之病機。此方寓意深邃，若能悟透機制，應用極廣，僅以其驅蛔下利，過於褊狹。
《方解別錄•序》云：“元明以來，清逐淆亂，而用藥者專尚偏寒、偏熱、偏攻、偏補之劑，不知寒熱並進，攻補兼投，正是無上神妙之處。後世醫家未解其所以然，反謂繁雜而不足取法。”偶方的應用，恰似天上神妙的交響樂，陽春白雪，較之奇方， 別有一番境地。
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- 本文摘自《火郁發之》，作者/李士懋，由中醫書友會微信平台編校發表。
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