施今墨:治療風濕病辨四型、治八法

導讀:京城四大名醫之一施今墨,具有60余年臨床經驗,治療風濕病有獨到的經驗。
施老辨證主要分為四型:風濕熱證候(痛痹、著痹均有);風濕寒證候(痛痹、著痹均有);氣血實證候(痛痹多,著痹少,邪氣實);氣血虛證候(著痹多,痛痹少,正氣虛)。

行痹 施老推崇張石頑“行痹者行而不定,走注歷節疼痛之類,當散風為主,御寒利氣仍不可廢,更須參以補血之品,蓋治風先治血,血行風自滅也”。施老常用四物湯(當歸,白芍,地黃,川芎)為主,加祛風之藥而治。

痛痹 張石頑云:“痛痹者,寒氣凝結,陽氣不行,故痛有定處,痛風是也,當散寒為主,疏風燥濕仍不可缺,更須參以補火之劑,非大辛大熱不能釋其凝寒之害也。”

寒重於風濕,當溫腎散寒為主,常仿安腎丸(肉桂,川烏,桃仁,白蒺藜,巴戟天,山藥,茯苓,蓯蓉,石斛,萆薢,白朮,補骨脂)之意,以桂枝附子湯(桂枝,附子,芍藥,甘草,生薑,大棗)加巴戟天、破故紙之類。

著痹 張石頑云:“著痹者,肢體重著不移,疼痛麻木是也。蓋氣虛則麻,血虛則木,治當利濕為主,祛風散寒亦不可缺,更須參以理脾補氣之劑。”症狀多見肢體沉重,治以《金匱》防己黃耆湯(防己,黃耆,白朮,甘草)為主方加昧,並常用黑豆皮養血疏風,滋養強壯,用熱黃酒淋3次,可加強活血疏風之力,治足軟無力亦甚效。

熱痹 施老宗《醫學統旨》“熱痹者,臟腑移熱復遇外邪,客搏經絡,留而不行,陽遭其陰,故……肌肉熱極,體上如鼠走上狀,唇口反裂,皮膚色變,宜升麻湯(升麻,茯神,人參,防風,犀角,羚羊角,羌活,官桂),以清血熱,祛風濕為治法。”

常用黑芥穗和紫草這一藥對,紫草涼血,黑芥穗引血中之熱由表而去,並通利血脈,止筋骨疼痛,病情嚴重者加用紫雪丹療效更速。因紫雪丹中有麝香,無處不到,止痛頗效,現代醫學診斷之結節性紅斑及急性風濕熱可參考使用。

現代醫學認為,急性風濕熱是一種與咽喉部A族乙型溶血性鏈球菌感染有關的變態反應性炎性疾病。藥理學研究認為,芥穗煎劑有解熱、鎮痛、鎮靜、抗炎、抑制變態反應慢反應物質的釋放等功能。

紫草索及乙酰紫草素有解熱、抗炎、抑制遲發性過敏反應的作用。麝香對關節腫脹有非常顯著的抑制作用,還有鎮痛、抗組胺作用。

施老施治上常用八法,即:逐寒、祛風、祛濕、清熱、通絡、活血、行氣、補虛。

逐寒常用:肉桂、附片、乾薑、蜀椒、補骨脂、片薑黃、巴戟天、續斷等。

祛風常用:羌活、獨活、防風、秦艽、芥穗、豨薟草、白花蛇等。

祛濕常用:蒼朮、白朮、雲茯苓、苡仁、木瓜、牛膝、防己、桑寄生、五加皮等。

清熱常用:黃連、黃芩、黃柏、龍膽草、梔子、石膏、知母、葛根、忍冬藤、丹皮、丹參、地骨皮、功勞葉等。

通絡常用:蜈蚣、地龍、細辛、川芎、橘絡、絲瓜絡、桑枝、桂枝、威靈仙、伸筋草、新絳等。

活血常用:桃仁、紅花、歸尾、玄胡、乳香、沒藥、蟄蟲、血竭等。

行氣常用:陳皮、木香、香附、厚朴、枳殼等。

補虛常用:人參、黃耆、鹿茸、地黃、當歸、肉蓯蓉、狗脊、杜仲、菟絲子、何首烏、枸杞、山萸肉等。

施老用藥,一般藥味較多,但多而不亂,配伍恰當,劑量—般也輕。一方面,藥味多可以彌補劑量輕之不足,另一方面,又有利於減輕藥物中某些成分對人體的毒害作用。

【病案舉例1】

艾某,男,28歲。一年多來遍身酸楚,遇天氣變化則症狀加重,經常有疲勞感,體力日漸不支,飲食二便正常,舌苔薄白,六脈沉軟無力。歷經大連、沈陽等地多家醫院診療,診為風濕性關節炎。

患者工作生活地處陰寒,汗出當風,病邪乘虛而入,積蓄日久,治未及時,風寒之邪由表及裡,邪入日深,耗傷氣血,六脈沉軟無力,為正氣不足之證,正虛邪實。當以搜風逐寒、益氣活血治之。

處方:川附片15g,烏梢蛇30g,杭白芍10g,制全蠍4.5g,川桂枝10g,酒地龍10g,酒川芎4.5g,西紅花3g,酒當歸12g,酒玄胡6g,生地黃6g,熟地黃6g,石楠藤12g,北細辛3g,炙草節10g。4劑,水煎服。

二診:藥後周身如蟲蟻蠕動,疼痛有所減輕。再服4劑,水煎服。

三診:自覺全身較前清爽舒暢,但仍易感疲勞。患者疼痛減輕,周身清爽,是風寒之邪已被驅動,仍感疲勞,乃正氣不足。擬加用益氣之藥,扶正驅邪,處方:前方去紅花、玄胡,加黨參15g,黃耆30g,薑黃10g,附片加至30g。6劑,水煎服。

四診:疼痛減輕甚多,精神轉旺,囑再服10劑,水煎服。

五診:原方加2倍改為丸藥再服。

【按語】

本案患者只有28歲,但病程年餘,數地就診無效,可見頗為復雜,但施氏僅診五次,用藥20劑,就收良效,實由於辨證準確,用藥精當。

但確系氣血俱虛,陽氣衰微,極宜重劑,以起沉痼,故用藥甚重,黃耆、附片、烏蛇各30g,黨參15g,桂枝10g,均已超過施氏常用劑量,充分體現了施氏“有是證,用是藥”的辨證論治思想。

方藥雖多,但多而不亂,配伍巧妙,桂枝、白芍、生熟地、細辛協調氣血,通達營衛,動而不凝;附片、黃耆起陽助氣,上下兼顧;烏梢蛇、全蠍、地龍、石楠藤,搜風通絡。

當歸、川芎、紅花、元胡活血止痛,充分體現了扶正與祛邪的關系,體現了益氣通衛、養血活血的動靜結合,疏風而不燥血,散溫而不助火,化濕而不劫陰。

【病案舉例2】

李某,女,19歲,發熱、身痛2周,形似感冒,服成藥無效,旋即肘、膝、踝各關節灼痛日甚,四肢並見散在性硬結之紅斑。經某醫院診為風濕性關節炎。

體溫升至38℃不退,行動不便,大便燥,小便黃,唇乾口燥,舌質紅絳,無苔,脈沉滑而數。證屬內熱郁久,感受風寒,邪停經絡。陰氣少,陽獨盛,氣血沸騰,溢為紅斑,是屬熱痹,當清熱、活血、祛風濕治之。

處方:鮮生地12g,鮮茅根12g,嫩桑枝12g,桑寄生12g,忍冬花10g,忍冬藤10g,漢防己10g,丹皮10g,丹參10g,左秦艽6g,紫草根6g,黑芥穗6g,紫花地丁15g,甘草節4.5g,紫雪丹10g(分兩次隨藥送服),2劑,水煎服。

二診:熱稍退,病稍減,前方加山梔6g,赤芍10g,赤茯苓10g。2劑,水煎服。

三診:大便通,體溫降至37.2℃,痛大減,紅斑顏色漸退。原方去紫雪丹、忍冬藤、紫花地丁,加當歸10g,松節10g,苡仁12g。水煎服。

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本文摘自《網路文章》。
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