導讀：京城四大名醫之一施今墨，具有60余年臨床經驗，治療風濕病有獨到的經驗。
施老辨證主要分為四型：風濕熱證候（痛痹、著痹均有）；風濕寒證候（痛痹、著痹均有）；氣血實證候（痛痹多，著痹少，邪氣實）；氣血虛證候（著痹多，痛痹少，正氣虛）。

行痹 施老推崇張石頑“行痹者行而不定，走注歷節疼痛之類，當散風為主，御寒利氣仍不可廢，更須參以補血之品，蓋治風先治血，血行風自滅也”。施老常用四物湯（當歸，白芍，地黃，川芎）為主，加祛風之藥而治。

痛痹 張石頑云：“痛痹者，寒氣凝結，陽氣不行，故痛有定處，痛風是也，當散寒為主，疏風燥濕仍不可缺，更須參以補火之劑，非大辛大熱不能釋其凝寒之害也。”

寒重於風濕，當溫腎散寒為主，常仿安腎丸（肉桂，川烏，桃仁，白蒺藜，巴戟天，山藥，茯苓，蓯蓉，石斛，萆薢，白朮，補骨脂）之意，以桂枝附子湯（桂枝，附子，芍藥，甘草，生薑，大棗）加巴戟天、破故紙之類。

著痹 張石頑云：“著痹者，肢體重著不移，疼痛麻木是也。蓋氣虛則麻，血虛則木，治當利濕為主，祛風散寒亦不可缺，更須參以理脾補氣之劑。”症狀多見肢體沉重，治以《金匱》防己黃耆湯（防己，黃耆，白朮，甘草）為主方加昧，並常用黑豆皮養血疏風，滋養強壯，用熱黃酒淋3次，可加強活血疏風之力，治足軟無力亦甚效。

熱痹 施老宗《醫學統旨》“熱痹者，臟腑移熱復遇外邪，客搏經絡，留而不行，陽遭其陰，故……肌肉熱極，體上如鼠走上狀，唇口反裂，皮膚色變，宜升麻湯（升麻，茯神，人參，防風，犀角，羚羊角，羌活，官桂），以清血熱，祛風濕為治法。”

常用黑芥穗和紫草這一藥對，紫草涼血，黑芥穗引血中之熱由表而去，並通利血脈，止筋骨疼痛，病情嚴重者加用紫雪丹療效更速。因紫雪丹中有麝香，無處不到，止痛頗效，現代醫學診斷之結節性紅斑及急性風濕熱可參考使用。

現代醫學認為，急性風濕熱是一種與咽喉部A族乙型溶血性鏈球菌感染有關的變態反應性炎性疾病。藥理學研究認為，芥穗煎劑有解熱、鎮痛、鎮靜、抗炎、抑制變態反應慢反應物質的釋放等功能。

紫草索及乙酰紫草素有解熱、抗炎、抑制遲發性過敏反應的作用。麝香對關節腫脹有非常顯著的抑制作用，還有鎮痛、抗組胺作用。

施老施治上常用八法，即：逐寒、祛風、祛濕、清熱、通絡、活血、行氣、補虛。

逐寒常用：肉桂、附片、乾薑、蜀椒、補骨脂、片薑黃、巴戟天、續斷等。

祛風常用：羌活、獨活、防風、秦艽、芥穗、豨薟草、白花蛇等。

祛濕常用：蒼朮、白朮、雲茯苓、苡仁、木瓜、牛膝、防己、桑寄生、五加皮等。

清熱常用：黃連、黃芩、黃柏、龍膽草、梔子、石膏、知母、葛根、忍冬藤、丹皮、丹參、地骨皮、功勞葉等。

通絡常用：蜈蚣、地龍、細辛、川芎、橘絡、絲瓜絡、桑枝、桂枝、威靈仙、伸筋草、新絳等。

活血常用：桃仁、紅花、歸尾、玄胡、乳香、沒藥、蟄蟲、血竭等。

行氣常用：陳皮、木香、香附、厚朴、枳殼等。

補虛常用：人參、黃耆、鹿茸、地黃、當歸、肉蓯蓉、狗脊、杜仲、菟絲子、何首烏、枸杞、山萸肉等。

施老用藥，一般藥味較多，但多而不亂，配伍恰當，劑量—般也輕。一方面，藥味多可以彌補劑量輕之不足，另一方面，又有利於減輕藥物中某些成分對人體的毒害作用。

【病案舉例1】

艾某，男，28歲。一年多來遍身酸楚，遇天氣變化則症狀加重，經常有疲勞感，體力日漸不支，飲食二便正常，舌苔薄白，六脈沉軟無力。歷經大連、沈陽等地多家醫院診療，診為風濕性關節炎。

患者工作生活地處陰寒，汗出當風，病邪乘虛而入，積蓄日久，治未及時，風寒之邪由表及裡，邪入日深，耗傷氣血，六脈沉軟無力，為正氣不足之證，正虛邪實。當以搜風逐寒、益氣活血治之。

處方：川附片15g，烏梢蛇30g，杭白芍10g，制全蠍4.5g，川桂枝10g，酒地龍10g，酒川芎4.5g，西紅花3g，酒當歸12g，酒玄胡6g，生地黃6g，熟地黃6g，石楠藤12g，北細辛3g，炙草節10g。4劑，水煎服。

二診：藥後周身如蟲蟻蠕動，疼痛有所減輕。再服4劑，水煎服。

三診：自覺全身較前清爽舒暢，但仍易感疲勞。患者疼痛減輕，周身清爽，是風寒之邪已被驅動，仍感疲勞，乃正氣不足。擬加用益氣之藥，扶正驅邪，處方：前方去紅花、玄胡，加黨參15g，黃耆30g，薑黃10g，附片加至30g。6劑，水煎服。

四診：疼痛減輕甚多，精神轉旺，囑再服10劑，水煎服。

五診：原方加2倍改為丸藥再服。

【按語】

本案患者只有28歲，但病程年餘，數地就診無效，可見頗為復雜，但施氏僅診五次，用藥20劑，就收良效，實由於辨證準確，用藥精當。

但確系氣血俱虛，陽氣衰微，極宜重劑，以起沉痼，故用藥甚重，黃耆、附片、烏蛇各30g，黨參15g，桂枝10g，均已超過施氏常用劑量，充分體現了施氏“有是證，用是藥”的辨證論治思想。

方藥雖多，但多而不亂，配伍巧妙，桂枝、白芍、生熟地、細辛協調氣血，通達營衛，動而不凝；附片、黃耆起陽助氣，上下兼顧；烏梢蛇、全蠍、地龍、石楠藤，搜風通絡。

當歸、川芎、紅花、元胡活血止痛，充分體現了扶正與祛邪的關系，體現了益氣通衛、養血活血的動靜結合，疏風而不燥血，散溫而不助火，化濕而不劫陰。

【病案舉例2】

李某，女，19歲，發熱、身痛2周，形似感冒，服成藥無效，旋即肘、膝、踝各關節灼痛日甚，四肢並見散在性硬結之紅斑。經某醫院診為風濕性關節炎。

體溫升至38℃不退，行動不便，大便燥，小便黃，唇乾口燥，舌質紅絳，無苔，脈沉滑而數。證屬內熱郁久，感受風寒，邪停經絡。陰氣少，陽獨盛，氣血沸騰，溢為紅斑，是屬熱痹，當清熱、活血、祛風濕治之。

處方：鮮生地12g，鮮茅根12g，嫩桑枝12g，桑寄生12g，忍冬花10g，忍冬藤10g，漢防己10g，丹皮10g，丹參10g，左秦艽6g，紫草根6g，黑芥穗6g，紫花地丁15g，甘草節4.5g，紫雪丹10g（分兩次隨藥送服），2劑，水煎服。

二診：熱稍退，病稍減，前方加山梔6g，赤芍10g，赤茯苓10g。2劑，水煎服。

三診：大便通，體溫降至37.2℃，痛大減，紅斑顏色漸退。原方去紫雪丹、忍冬藤、紫花地丁，加當歸10g，松節10g，苡仁12g。水煎服。

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