五苓散對大便的雙向調節作用

一、用方心法

五苓散為醫聖張仲景所創,見於《傷寒論》和《金匱要略》,歷代醫家都很重視對本方的研究,應用十分廣泛:無論有無表證,只要辨證為氣化不利,水濕內停,均可用本方加減。余在臨床中發現,用五苓散治療泄瀉或便秘,具有很好的雙向調節作用。

1、溫陽化氣,健脾止瀉

有醫家認為:五苓散的病機是氣化不利,水津不布,凡水津虧損所致小便不利者,不能使用本方。如吳昆曰:“小便不利亦有因汗、下之後內亡津液而致者,不可強以五苓散利之。”針對這種觀點,筆者就“瀉下傷津,小便不利”能選用五苓散治療的機理,談談自己的體會。

第一,五苓散證本身就存在損傷津液的因素:汗出傷津者,如“發汗後大汗出”(《傷寒論》71條),“發汗已"(《傷寒論》72條),“汗出而渴”(《傷寒論》73條),“中風發熱,六七日不解而煩”(《傷寒論》74條,傷寒中風多有汗出,加之發熱六七日不解必傷及津液);因下而傷津者,如“本以下之,故心下痞”(《傷寒論》156條);病霍亂吐下傷津者,如(《傷寒論》386條,將五苓散用於霍亂病,盡管古代霍亂與現代霍亂不盡相同,但其吐瀉並作,必定會引起津液不足)。皆以五苓散治之可為其佐證。

第二,從五苓散的藥物組成來分析:一方面通過澤瀉配伍健脾的白朮、茯苓,既能健脾,促進水濕運化,又能增強利水滲濕的作用,通過分利法,實現了“利小便,以實大便”,也體現了張子和“陳莝去而腸胃潔”的治療方法。如理血劑生化湯的治法是化瘀生新,依據是“瘀血不去,新血不生”;同樣,用五苓散治療瀉後局部津液不足,可稱為“濁液不去,新津不生”。

另一方面,方中的桂枝溫陽化氣,既能促進水津四布,又能恢復腎的氣化作用而止瀉,化氣行水,潤燥通便。

2、化氣行水,潤燥通便

便秘一症,臨床常見三種類型:一是腸胃積熱,方用承氣湯類;二是傳導無力,用補中益氣湯類;三是氣化失司,水津不布,腸道失潤而大便乾結,用五苓散類。

用五苓散治療便秘,尤其要注重詢問患者的小便情況:次數多不多,每次尿量多不多等。量次數多且尿少這一點十分重要,因為有的患者以便秘就診,雖然存在小便不利的表現,但已經習以為常,或者認為小便不利與便秘沒有關系。醫生如果不問,患者是不會自己講小便情況的。此外,還需注意患者的舌像,以提示水濕之像的淡胖舌為使用要點。

二、驗案舉例

驗案1

秦某,女,20歲。2002年3月10日就診。兩天前出現水樣便,3-5次/日,伴有惡寒發熱,體溫36.9℃,背部冷汗出,黏滯不爽,口乾欲飲,飲後欲吐,納減,小便短少,舌淡胖苔薄白,脈浮。證屬外感風寒,水蓄膀胱,氣化不利。宣通化氣,祛風散寒。

處方:澤瀉25g 豬苓15g 茯苓15g 白朮15g 桂枝10g 2劑,每日1劑,水煎服,日3次。囑患者飲暖水以補津,少量頻服。

服藥1劑後,腹瀉止,惡寒發熱減輕。2劑後,諸症皆除,病愈。

按:本例辨證的著眼點在於:惡寒發熱,小便短少,口乾欲飲,飲後欲吐,舌淡胖。舌淡胖,乃因風寒表邪隨經入腑,氣化失司,水津不布之征像。用五苓散通陽化氣,祛風散寒的同時,患者飲暖水以補津,少量頻服,也是治療的關鍵步驟。因服用五苓散行津布津的同時,多飲暖水,飲入之水不僅不會停積,反而會隨飲隨布,敷布周身,這正如補氣宜配行氣,補血常配活血的道理一樣,在多飲水以補津的同時,配以五苓散化氣行津,本例之收效與處方劑量是否嚴格按照張仲景原方劑量的比例有關:澤瀉:豬苓:茯苓:白朮:桂枝=5:3:3:3:2。使用經方之秘在於劑量,相同的藥味因劑量不同,則將組成功效不同的方劑。若辨證無誤,經方之效與不效,就取決於藥物劑量。筆者通過大量臨床病例的觀察,發現五苓散的劑量以仲景原量使用,化氣行水的作用最強。

驗案2

張某,女,49歲。2000年7月20日初診。患者便秘6年,4~5日一行,先硬後溏,小便次數多,每次量少,無尿道灼熱疼痛感,長期使用開塞露,停藥則便秘,現四肢乏力,面色微黃,舌淡,脈緩。證屬氣化不利,腸道失潤。治宜化氣行水,潤腸通便。

處方:澤瀉25g 豬苓15g 茯苓15g 白朮15g 桂枝10g 4劑,每日1劑,水煎服,1日3次。

二診:服藥1劑後,大便即解,一日大便兩次,連服4劑後,便解通暢,每日1次,小便不利之症消失,再進2劑以資鞏固。隨訪半年,停藥後未再復發。

按:《素問・經脈別論》曰“水精四布,五經並行”,若氣化不行,則濁陰留滯,津液不布,腸道失潤,發為便秘;小便量少,次數多,也為氣化不利所致;水濕停聚,清陽不能布於四肢和面部,故見四肢乏力,面色微黃。方用五苓散化氣行水,水津四布,腸道得潤,則大便通暢。

以上兩案均用五苓散治療,使截然不同的兩種病證治愈,不僅體現了中醫“治病必求於本”的治療原則和“異病同治”的靈活性,也說明了本方具有“雙向調節”作用。充分展現了經方一方治多病的臨床價值,以及中醫這種證狀醫學“異病同治”的方法論優勢。然而這種治療效果的重復,必須在堅持辨證論治,謹守病機的前提下,才能做到。

版權說明

本文摘自《四川名家經方實驗錄》,作者/李培。
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