論張仲景治痰的特點


摘要:張仲景詳於論“飲”,而並無辨治痰病的專論,相關方劑呈散見狀態。通過對相關方劑的梳理和解構,從方劑學的角度切入,分析其治療痰病的特點。在治療痰病方面,應斟酌邪正雙方的關系,詳分痰的寒、熱、燥、濕屬性,不僅僅單純運用祛邪之法,還有補益之法。

關鍵詞:張仲景;傷寒論;金匱要略;經方;痰

痰和飲均為人體津液代謝紊亂而產生的病理產物,自《諸病源候論》最早對兩者進行區分,而今“清稀者為飲,稠濁者為痰”已為學界所周知,兩者關系毋庸詳述。有學者認為飲病在仲景著作中達到最高水平,痰病的論述則不足,所以宋以後醫家對“痰”的豐富論述是對仲景學說的有益補充。通過對經方的梳理發現,“痰飲”的重點在飲(”痰”是“淡”之意),但是張仲景亦善於治痰,相關方劑呈散見狀態。茲將從方劑學的角度切入,對相關經方進行整理歸類,發掘張仲景治痰的特點。

1.《傷寒論》方治痰的特色

1.1作為兼證出現的痰

按照一般情況,六淫侵犯人體,首先從太陽表證開始,根據證候的不同,分為桂枝證和麻黃證。然而,因為素體體質不同,或誤治而出現兼見證候,這就需要在治療主要病機的基礎上,顧及兼證了。如桂枝加厚朴杏子湯(第18條與第43條)是在桂枝湯原方的基礎上,加厚朴理氣化痰,杏仁宣肺化痰平喘,適應了外有風寒表證,內有宿痰的病機。《千金》桂枝去芍藥加皂莢湯(見於《金匱要略》肺萎篇)也是以桂枝湯為基本方,去酸苦微寒的芍藥,提高溫通的功效,一如桂枝去芍藥湯(第21條),肺宣布失司,精微凝而痰濁,加用強烈祛痰作用的皂莢,治療肺痿屬於虛寒者。

小柴胡湯和四逆散(第96條和第318條)同屬氣機不利,卻又有區別,前者主治樞機不利,膽火上升之少陽病,後者則主治肝脾氣機不利之陽郁厥逆,方後加減法中記載了加五味子、乾薑治療兼見證咳逆,可見此兩藥在張仲景手下屬於治療咳嗽的特效藥。

1.2辛通法

《臟氣法時論》記載辛味的功效為“散”肝氣之結,“瀉”肺氣之壅,“通”調全身之津液。《丹溪心法》記載“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”,降氣、理氣必須依靠味辛的藥物實現,例如張仲景主要運用生半夏治療痰證,計有43方,劑量跨度為半升到2升之間。在治療寒痰方面,旋覆花辛散痰結,且能降逆,如旋覆代赭湯,乾薑、生薑、細辛辛溫化寒痰,杏仁、厚朴、橘皮、薤白辛苦溫理氣化痰;在治療熱痰方面,石膏性味辛寒,主治肺胃痰熱等等。值得指出的是,經方療效的保證取決於藥物配伍,如竹茹並沒有辛的性味,卻可以配伍辛溫理氣的橘皮,增強其清熱化痰之效;或運用酒作為煎煮的媒介,可以通調氣血,或配合桂枝湯原方起到激發營衛的流通,或半夏配伍黃連,以辛開苦降之法調整脾胃升降氣機,起到消除痰結的功效。

1.3滌痰法

漢時流行以“汗、吐、下、火”等方法治療外感疾病,導致誤治極多,不僅疾病不愈,反而損害正氣,引發一系列變證。柴胡加龍骨牡蠣湯證和救逆湯證(第107條和第112條)就是由於誤治引發了精神症狀,其主要病機為痰蒙神竅,前者以和解少陽樞機之法為主,配合鉛丹、半夏滌痰,桂枝、茯苓通陽,後者則以辛溫通法為主,配合蜀漆滌痰,關於蜀漆的使用又見於治療瘧疾的蜀漆散和牡蠣湯,兩者均為辛溫祛痰截瘧之劑。

1.4攻逐法

與後世治痰注重緩解分消的思路不同的是,張仲景將峻猛的攻逐法運用於治痰。當然,使用該法的前提條件是四診合參排除誤治,其客觀條件是證勢急驟,不及藉助機體自調機能。瓜蒂散、白散、大陷胸湯或丸就是攻逐法的代表方,前者是痰或宿食在胸膈以上,阻塞呼吸,以瓜蒂催吐,屬湧吐劑,後三者是外邪入裡,與胸膈素有之痰、飲、水互結,白散主治寒實結胸證,桔梗、巴豆辛開破結,貝母亦有散結之功,大陷胸湯或丸主治熱實結胸證,葶藶子、杏仁、甘遂辛開痰結,兩者均屬攻下劑。此外,葶藶子大棗瀉肺湯主治肺癰、支飲,以葶藶子為主藥,辛能破痰結,苦能瀉壅滿的肺氣,亦歸類於攻逐之劑。

1.5治療咽喉局部之痰

在六經體系裡,外淫首先侵犯太陽經,然而,葉天士揭示了外邪亦有侵犯肺系的特點,對經方進行有益的補充和發揮。這從甘草湯、桔梗湯、苦酒湯和半夏散及湯可見其端倪,由上述方劑可知,張仲景擅長運用甘平法、辛甘溫散法、酸斂法治療附著於咽喉局部的痰。

2《金匱要略》方治痰的特色

2.1治熱痰之法

經方治熱痰的方藥不如後世溫病家之豐富多彩,相對於桑菊銀翹辛涼法的發展,張仲景善於運用性味辛涼的石膏,通過與麻黃、杏仁的配伍,成為獨特的辛涼法,如麻杏甘石湯清肺平喘(第63條),原文只是通過證候的勾畫,提示本證病機屬於肺熱壅閉,而並未提出痰熱為其對應的病理產物,根據在《溫病條辨·下焦篇》第48條記載以麻杏石甘湯治療熱飲,本方為張仲景手下治療痰熱的優選方之一。此外,治療肺脹的小青龍加石膏湯和越婢加半夏湯亦遵循了辛涼泄熱的配伍規律。

除了辛涼泄熱外,張仲景又有辛開苦降治痰熱之法,即以苦寒清熱的黃連為主,與辛散痰結的半夏配伍,治療痰熱結在心下,如小陷胸湯,方中全瓜蔞尤能寬胸滌痰。這對後世治療痰熱極有啟發,如《方劑學》載有清氣化痰丸、清金降火湯、柴胡陷胸湯等方都含有辛開苦降的配伍結構。

2.2治燥痰之法

張仲景的論著並無燥痰之名,亦不涉及燥邪,但是其所創立的方劑對溫病的辨治產生深遠的影響,如麥門冬湯培土生金法,竹葉石膏湯之清熱生津法,還有復方麻黃升麻湯之知母、黃芩、天冬、萎蕤(玉竹)清熱滋陰法,葉天士師法張仲景創養胃陰的臨證思路,而吳鞠通則對經方別有發揮,創桑菊飲、沙參麥冬湯和翹荷湯等。另外,梔子豉方是為主治胸膈郁熱而設,但是從《臨證指南醫案·燥門》的臨床實踐和《溫病條辨》之桑杏湯、桑菊飲和翹荷湯都含有梔子,這與其常規功效苦寒利濕的認識有所不同,而是體輕上浮,清熱潤燥。

2.3治濕痰之法

治療濕痰有滲濕法與燥濕法之分,如治療胸痹病之茯苓杏仁甘草湯和薏苡附子散屬於滲濕化痰法,二方各有特點,前者茯苓滲濕,配伍杏仁宣肺理氣,後者薏苡仁滲濕緩急,配伍辛溫扶陽的炮附子,其中微妙處值得學者深思。另外,治療胸痹病之橘枳薑湯和治療梅核氣的半夏厚朴湯屬於燥濕化痰法,前者橘皮辛溫燥濕,枳實、生薑辛能行氣破結,與桂姜枳實湯對比,不取桂枝之降衝逆,而獨用橘皮理氣燥濕和胃;後者半夏、厚朴辛溫理氣,苦溫燥濕,茯苓入陽明胃經,淡滲中焦痰濕,與厚朴生薑半夏甘草人參湯比較,厚朴用量減少,不以行胃腸氣滯為主,半夏倍用,以祛痰為目的,由於氣郁是其主要病機,所以又加蘇葉,行氣解郁,切中肯綮。

2.4治頑痰之法

因為“頑痰”有“膠結難解”,引起神志改變的特點,僅以辛散溫化的半夏、細辛、生薑配伍並不能滿足治療的需要,從《金匱要略》所載的方劑可以看出其選藥和配伍的考究,如治療痰結咽喉的射干麻黃湯,以射干、紫菀、款冬花之散結,專治咽喉局部之痰;如皂莢丸和《千金》桂枝去芍藥加皂莢湯都使用滌痰利竅的皂莢,治療痰結壅閉氣道,病機為肺臟不能宣布精微,而化為痰沫,屬於急則治標;如治療風痰之侯氏黑散和風引湯,皆取礦石類藥物礬石、牡蠣、寒水石、紫石英等重鎮清熱化痰;如治療痰結經絡肢體局部的藜蘆甘草湯,以藜蘆湧吐風痰,後世則以導痰湯和指迷茯苓丸代之。

2.5痰瘀同治法

痰瘀同治是張仲景治痰的又一特點,運用的活血藥有:鼠婦、紫葳(凌霄花)、蟅蟲、蜂窠、蜣螂、桃仁、大黃、鱉甲、水蛭、紫參(石見穿)、澤漆(貓兒眼睛草)、白酒等;和血藥有:桂枝、芍藥、當歸、川芎等;理氣行氣藥有:桔梗、厚朴、杏仁、枳實、薤白等;化痰藥有:半夏、瓜子、瓜蔞實、茯苓、葶藶子、黃芩、葦莖、射干、干漆、雄黃等;祛濕藥有:薏苡仁、石韋、瞿麥、澤瀉等。另外,配合柴胡、黃芩轉少陽樞機,或桂枝、芍藥調和營衛,增強整體藥效;配合生薑、乾薑、人參、甘草、大棗、白朮,或用蜜丸顧護中焦脾胃,調和藥性,使攻伐無過,代表方有鱉甲煎丸、《千金》葦莖湯和桂枝茯苓丸。

2.6補益法

治療痰證以祛邪為主,然而也有扶正補益一法。以溫補之法治痰,可從主治肺萎的方劑得到佐證,如治療肺萎的甘草乾薑湯、《外台》炙甘草湯、《千金》甘草湯和《千金》生薑甘草湯等。肺萎證見咳吐涎沫不止、胸痛、脈數虛,通過證候判斷,其病機應為肺臟虛冷,精微不攝,化為痰沫,屬於正虛為本,痰濁為標。上述諸方皆以甘溫補益為主,緩治其本。

3.總結

以六經辨證治療外感疾病為主是《傷寒論》的主要內容,然而疾病涉及到邪正雙方的關系,即作為自然界的環境存在六淫侵犯的客觀可能,而個體的陰陽氣血又各有偏頗,《傷寒論》方立足於調整人體臟腑的機能,扶助人體正氣,這是其應用於雜病的基礎。在《傷寒論》中治療痰病的方法比《金匱要略》少,根據兩書之間互為補充的特殊體系,條文和方藥可以對比研究。相對於外感病的單純,在雜病思維模式下,除了對邪正關系有正確的把握之外,還必須分辨病邪的屬性,如痰分“寒、熱、燥、濕”四種之外,還有根據取類比像命名的“風痰”、“頑痰”、“怪痰”等。

痰、飲是人體津液代謝失常的病理產物,雖然相關的概念定義對兩者進行了明確的區分,但是通過對相關方劑進行梳理發現,痰和飲的辨治差異比較模糊,如小青龍湯、桂苓五味甘草湯類方等方既能治痰,又能治飲;如苓桂朮甘湯、《外台》茯苓飲均可作為痰和飲的善後方;再如痰和飲總是夾雜出現,如大陷胸湯證、澤漆湯證、厚朴麻黃湯證等。綜上所述,張仲景為痰病的證因脈治作出巨大的貢獻,這也表明了經方是中醫臨床取之不盡,用之不竭的源泉。

版權說明

本文摘自《江西中醫藥大學學報》。
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