張廷模教授對附子的講解

附子與前面祛風濕散寒藥當中的川烏來源於同一種植物,川烏是種下去的母根,依附在母根旁邊長出來的子根就叫做附子。但是在商品藥材中經常是切片用的,所以處方經常寫的是附片。

炮製時加菜油、紅糖制成的著色液,使之染為濃茶色,就叫黑附片﹔切片時如果是順著切的,就叫順片﹔有的是橫著切的叫橫片。

有一種黃附片,是染成黃色的,是橫切的﹔而白附片是順著切片的,切了以后蒸透再用硫黃來熏,使它原來的本色變淡,就叫白附片。

附子在產地要經過特殊的種植和加工炮製,不但有特殊的田間管理,採收回來以后還要用鹽鹵水,就是加工食鹽剩下來鹵水,裡面含有很多化學元素,用它來浸泡,泡了以后,最后再用以上的一些工序炮制。

附子從宋代開始就是四川的一個地道藥材,綿陽市下面有一個地方叫江油,過去叫做彰明,現在彰明是江油市下面的一個集鎮,產區是以這一帶為中心的,在宋代就有《彰明附子記》,當地的附子一直非常有名。

過去附子都是一家一戶加工的,是小的生產作坊,為了商業競爭的需要,就有很多的規格,有黃的、白的、黑的,有順切的、有橫切的,還有比較小的,用刨刀來刨成比較薄的片,又稱為刨片的。

川西北地區在附子採收的季節,一般陰雨天氣比較多,有的家裡面小作坊加工不過來,就像四川人作泡菜一樣,在附子挖起來以后,去掉了表皮泥土,適當地清潔以后,就放在了鹽鹵水裡去浸泡,它不會變質、更不會腐爛,可以放上一兩年,這種就稱為鹽附子。

鹽附子在使用的時候,仍然要把它切片了以后,在水裡面漂,把裡面的鹽味漂掉,就叫做淡附片。

一般的處方在開這個藥的時候都不是寫附子,而是稱附片、白附片、黃附片、黑附片等,這是因為它用的不是整個附子塊根,而是經過加工切制后的片狀藥材,所以一般叫附片。

之所以要說明這些五花八門的商品藥材規格,包括過去的炮附子是在火裡面燒,現在的炮附子是用微波處理的微波附子等,規格越來越多,都是為了商業性競爭的需要,與它的藥效之間沒有什麼聯系。

但是有的人說鹽附子是為了“咸入腎”而有意做的,其實不是的,是因它加工不了,挖起來的數量太多了,是受四川人做泡菜的影響,把它放在大缸的鹵水裡面就不會壞,慢慢地用,它不是為了“咸入腎”才有意地搞這麼一個藥材規格。

附子也是比較重要的一個藥,前面我講大黃的時候說藥之四維,其中有附子。附子不僅是溫裡藥當中的一個重點藥,也是中藥裡面一個很重要的藥物。

附子的功效主要表現下三個方面。

第一個方面最特殊,叫回陽救逆。回陽救逆就是對於亡陽證的一種治療作用,或者一種治療功效。

什麼是亡陽證呢?就是一部分人由於長期患病,因久病而陽氣不斷地耗傷,最後陽氣衰敗了,陽氣損耗殆盡﹔另一種是突然之間患急性病,比如大吐、大瀉、大汗淋漓,陽隨陰脫,都會出現這種亡陽證。

亡陽證的臨床表現最典型的就是兩個症狀,一個四肢逆冷,一個脈細欲絕。

“亡”在字義上,就是“無”的意思,古代的字詞書,有“亡,無也”的訓釋,亡陽的意思是好像陽氣沒有了,就是人的陽氣已經耗散殆盡了,也就是陽氣欲絕。

為什麼出現這種情況呢?陽氣欲絕,主要是腎和心的陽氣衰敗、欲絕,因為腎陽的一個基本功能是能夠溫煦形體,腎中的陽氣為陽氣的根本,能夠使人保持應有的溫度。

腎陽衰敗就不能夠溫煦形體,所以首先出現的是肢體的遠端出現逆冷,比較輕的可能就是手指、腳趾,嚴重的可能上肢超過肘關節,下肢超過膝關節,最后可能全身都有冷的感覺。四肢逆冷是腎陽衰敗不能溫煦形體的一個表現。

心是主血脈的,心的陽氣衰敗就不能鼓動血脈,所以血脈不正常,出現脈細欲絕。表明它的基本病理是心腎的陽氣衰敗,衰敗到了嚴重的極點,幾乎是快沒有的狀態,這就是中醫學當中的亡陽證。在這種情況下,附子就是中藥裡面能夠“回陽救逆的第一品藥”。

因為附子回陽救逆作用最好,其他藥物不可取代,雖然它有毒性,但在臨床上它能夠明顯地挽回將要亡失的陽氣,這個時候也就是挽回了生命,它歷來就是急救亡陽證的一個重要的藥物。從古代到現在,尤其是在古代的醫療情況下,完全是依靠口服附子這一類為主的藥來治療亡陽證。

但是附子需要久煎,如果患者有時危急了,煎煮很長的時間,還要慢慢地讓它放涼,然后再來給他喂服,那會耗費很長時間,可能有時就緩不濟急,但沒有辦法,古代隻有這種醫療條件。

現在附子有急救的制劑,比如參附注射劑。一直到目前,盡管對於亡陽證可以採取綜合的急救措施,中西結合,如像大吐大瀉、大汗淋漓、大出血引起的,採用輸液、輸血加上一些西藥的應用,進行綜合的救治,當然效果就提升了很多。

但是附子回陽救逆的臨床價值仍然存在,所以很多醫院,如果出現了比較典型的亡陽證,在採用其他措施的同時,附子有關的注射劑,使用仍是相當廣泛的,能夠收到明顯的回陽救逆效果,所以它是中藥當中回陽救逆最重要的一個藥,用於亡陽證具有可靠而特殊的療效。

附子雖然是回陽的第一品藥,單用它的強度還顯得不夠,因為病證太重了,陽氣虛衰到了極點,一味附子還難以勝任﹔它發揮挽回陽氣作用也有一個過程,其比較緩慢,這是相對於乾薑這一類藥而言的。

它又有一定的毒性。所以前人治療亡陽證,不是單純地用附子一味藥,常常配伍乾薑和甘草,這就是張仲景的四逆湯。

附子和乾薑、甘草配伍,一是降低附子的毒性,有減毒的作用,它們具有有相畏相殺的關系,附子畏乾薑,也可以說附子畏甘草﹔甘草或者乾薑相對則是殺附子毒,使毒性減輕。第二,增效,又是相須相使的配伍關系,能增強回陽救逆的效果。乾薑也有回陽的作用﹔現代研究,甘草也是能夠增強附子在回陽救逆方面的作用。

另外,附子雖然回陽,但相對乾薑來說,作用發揮要遲緩一點,所以有的書上就說附子之性偏於守,乾薑相對是走的,它很快就會發揮回陽的作用,在初步有效的基礎上,附子也開始有效了,所以可以使藥力比較迅速,而且比較持續。

它有以上多方面的優點,所以就配伍在一起。附子和乾薑的配伍目的,是增效和減毒,大家必須記住,這是一個很特殊很重要的一個配伍。

臨床上的亡陽證,有的不是單純的腎陽、心陽衰敗,而且元氣也虛脫,所以稱為亡陽氣脫,這個時候單純用附子來回陽,對於元氣的虛脫就沒有針對性,所以這時候應加上人參。人參和附子配伍就是參附湯,現在的注射劑就是這個處方。

參附注射劑,目前全國有好幾個藥廠都在生產,可以靜脈給藥,回陽救逆就來得很迅速了,該劑型就適合於急救。

總之,附子回陽救逆就這麼一個情況,但是在臨床上要真正用好不容易,前人說附子是一個最有用的藥,也是一個最難用的藥。

最有用就是指的這種亡陽證,對這種急重症它能夠挽回生命,有很重要的臨床應用價值﹔又說它最難用,最難用因為它是治的急重症,又是有毒的,對於藥物的用法、用量、配伍這些要求,醫生都要非常准確,稍有一點疏忽,可能就造成不堪設想的后果,所以又認為它是很難用的。但附子有用這一點,應該充分肯定。

第二個功效,補火救陽,補火就是補命門之火。補命門之火,實際上指的是人體的元陽,也就是腎陽。附子這裡的補火助陽,就是補元陽,所以對於全身的陽虛證,附子都可以用。因此,在書上的應用第二條說用於陽虛諸證。

陽虛證當中首先是腎陽虛,由於腎有多方面的生理功能,腎陽虛就有多方面的臨床表現,附子一般都可以用。腎陽虛,首先不能溫煦形體,出現畏寒身冷,腰膝冷痛。

另外,生長發育遲緩,出現早衰﹔或者腎主水失常,出現水腫,或小便清長、夜尿頻多,老年人甚至還會出現遺尿﹔腎主生殖,腎陽虛了,表現為生殖功能降低、性功能降低等﹔腎能夠納氣,腎不納氣以后,呼吸急促,出氣多,進氣少,這叫虛喘﹔腎又能夠溫煦脾陽,脾腎陽虛的久瀉不止等,附子都可以使用。

但是最有效的最有用的效果是在改善腎陽虛不能溫煦形體方面可能比較肯定。至於腎的其他方面陽虛造成的症狀,附子究竟能解決什麼問題,可能還需要進一步的研究。

但是從古代到現代的臨床應用,凡是腎陽虛,不管它表現為什麼症狀,幾乎都在廣泛地使用附子,可能都有不同程度的作用,比如腎陽虛的全身水腫、小便不利在用﹔腎陽虛的小便清長、小便過多、夜尿頻多也在用,它是一個對於腎陽虛應用非常廣泛的藥,今后講補陽藥,還要重點講陽虛的表現,以及怎樣優選和配伍使用等。

二是脾陽虛,脾陽虛則脘腹冷痛,便溏腹瀉,食欲不振,它能夠脾腎雙補,所以出現脾腎兩虛也可以用,單純以脾陽虛為主的同樣可以用。

脾陽虛一般是脾氣虛的進一步發展,所以往往要配伍補脾氣的藥,比如說人參、白朮這類補氣健脾藥物,附子理中湯就是這種主導思想而和人參、白朮同用的。

另外還能用於心陽虛。亡陽證裡面已經有心陽虛了,一般的心陽虛可以出現自汗、心悸等一些較輕的症狀﹔重者可能有胸痺疼痛,這是有寒象的表現,附子用的時候多數是和一些活血化瘀的藥物,或者溫心的肉桂、桂枝這樣的藥配伍。

又如治療陽虛感冒的麻黃附子細辛湯,也用附子補陽氣。再如衛陽不固,出現了自汗不止,治療可以用耆附湯,就是附子和能夠固表止汗的黃耆配伍在一起。

總之,一句話,凡是有陽虛,附子幾乎都可以使用,凡是虛寒證,都可用它補火助陽。

第三個功效,散寒止痛。這就要回到我們前面講的概述,凡是籠統說的散寒止痛,就意味著這個藥既能溫中,又能溫經,有比較廣泛的溫裡散寒,或者說溫裡止痛的作用。

對於附子的散寒止痛,首先它能夠溫中,可用於胃寒或者脾胃虛寒,如果屬於陽虛的它可以用,已經在補陽當中介紹了。不是陽虛的,是實證,比如寒邪太盛,出現脘腹冷痛,附子照樣可以使用。

除了溫中以外,附子同樣能溫經,廣泛用於經脈受寒出現肢體冷痛、頭痛。比較特殊的溫經散寒是附子有類似於烏頭的祛風濕作用,所以對於風濕寒痺,尤其是風濕寒痺兼有陽虛的證候,附子也是一個很好的祛風濕散寒止痛藥。祛風濕它不如烏頭,所以烏頭放在祛風濕藥裡面,但附子完全可以用,同樣有相類似的祛風濕作用。

應用第三條講它治的裡寒證是實證﹔應用第二條也是裡寒證,為虛證。所以前人說附子“只要有寒,不論虛實,都可以使用”,一個是虛寒證,一個寒實證,實證就是溫裡散寒止痛,虛證是用來溫補陽氣,附子功效主要在這三個方面,對應性是比較直接的,也容易記住。

附子的用法、用量和使用注意,也有一些值得關注的問題。首先是用量,書上是3∼9克。附子的用量在全國懸殊比較大,在江南沿海的一些地方一般用量都比較偏小,當地因為氣候炎熱,一般的人都容易受熱,也容易出汗,多有一些傷津的情況,醫生用附子都特別膽小謹慎,尤其是氣候炎熱,容易受熱時,所以一般用幾克的很常見。

但是在西南地區,很多臨床醫生覺得用幾克可能效果上不去,所以附子用到30克是家常便飯,尤其是四川、雲南,五六十年代雲南有一個全國有名的醫生,人稱為“火神”的吳佩衡。

吳老在處方當中用100∼500附子,也並不罕見,關鍵在什麼地方呢?就是久煎,如果附子用3∼5克,但不久煎、不炮制也容易中毒,如果量很大,煎3∼5個小時,有時候上午煎到下午,有的晚上煎到第二天早上,那用100∼200克的附子也沒有什麼毒性反應。

關鍵是應不應該用那麼多量,實際上可能沒有充分地利用。我這裡講不是提倡大家多用、重用,尤其是初學者,剛剛開始臨床,教科書上的量應該是比較可行的量,應該先以這個量為主,在有經驗以後,如果覺得必要,可以增加一點用量。

大多的時候,湯劑當中的溶劑是有限的,有限的溶劑當中用的藥再多,它的溶解度也有限度,它的含量並不完全是無限增加的。關於用量我們要正確對待,有的用量過分地偏大,同樣是不安全的,同時對藥材也是浪費,但是過分地謹慎也會影響它的療效。

附子是要久煎的,所以在一定范圍內適當地多用一點,應該是相當安全。

它的溫燥性並不像乾薑、胡椒這一類藥,不那麼厲害,所以在西南民間,冬天經常把附子作為一個食療之物,燉羊肉時的附子的量用得比較大,但燉的時間長,很多人沒有明顯的陽虛,但用了以后也沒有出現溫燥的不良反應,附子應該說只要用得合理,安全度還是很高的,關鍵就是久煎,久煎到沒有一點麻味,這和烏頭是一樣的。

盡管附子的配伍、炮製等都能夠降低毒性,但是最有效的方法是加熱煎煮,所以附子作丸、散劑,一定要謹慎,它在沒有水的情況下,沒有經過高熱來水解,毒性是很大的。

我曾經見到一個附子中毒的人,用附子燉肉吃,吃了很多,也沒有任何反應,有一片附子貼在鍋上,水沒有淹著,最後吃那片附子以后,馬上就不舒服,先是發麻,後來就出現心臟的一些不良反應,有心律失常等症狀,就是那一片沒有被水煮著的附子所致,這是我親眼見到的附子中毒例子。說明在有水的情況下充分地煎煮,對於它的解毒非常的重要。

另外,所謂燥熱傷陰、助熱,對陰虛陽亢、孕婦不能用,是這一章藥共有的,都不是特殊的禁忌。

附子的所有內容,按照我們教科書就這些。在書中提到了附子是十八反的藥,我們《臨床中藥學》沒有肯定,也沒有否定,在6版教材曾把它作為十八反,是因為原來的藥典有一個烏頭類的藥,都不能和半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白及這些藥同用。提到烏頭類,附子也是烏頭類的,大家知道就可以了。

版權說明

  • 本文摘自《張廷模中藥學講稿》,由《中醫書友會微信》平台發表。
  • 版權歸相關權利人所有,如存在不當使用的情況,請隨時與我們聯系。

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