國醫大師李士懋講常用方劑:烏梅丸

(一)對烏梅丸的理解

這是一首陽虛而火郁的方子,於《傷寒論》《金匱要略》中凡二見。

《傷寒論》338條:“傷寒,脈微而厥,至七八日膚冷,其人躁,無暫安時者, 此為臟厥,非蚘厥也。蚘厥者,其人當吐蚘。令病者靜,而復時煩者,此為臟寒。蚘上擾入其膈,故煩,須臾復止;得食而嘔又煩者,蚘聞食臭出,其人常自吐蚘。蚘厥者,烏梅丸主之。又主久利。”

《金匱•趺蹶手指腫轉筋狐疝蛔蟲病脈證治》:“蚘厥者,當吐蚘,令病者靜而復時煩,此為臟寒,蚘上入其膈,故煩,須臾復止,得食而嘔,又煩者,蚘聞食臭出,其人常自吐蚘。蚘厥者,烏梅丸主之。”

烏梅丸組成、制法及服法:

烏梅三百枚 細辛六兩 干姜十兩

黃連十六兩 當歸四兩 附子六兩(炮,去皮)

蜀椒四兩(出汗) 桂枝六兩(去皮) 人參六兩

黃柏六兩

上十味,異搗篩,合治之,以苦酒漬烏梅一夜,去核,蒸之五鬥米下,飯熟搗成泥,和藥令相得,內臼中,與蜜杵二千下,丸如梧桐子大。先食飲服十丸,日三服,稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

從上述經文中, 可提出一系列問題。

1、 臟厥與蚘厥的關系

傳統觀點認為,臟厥與蚘厥是病機不同的兩個並立的病名。臟厥是獨陰無陽的臟寒證,而蚘厥是寒熱錯雜證。其理由是臟厥的臨床表現為“脈微而厥,至七八日膚冷,其人躁無暫安時者,此為臟厥。”此顯系但寒無熱之陽衰證。

蚘厥是寒熱錯雜證,理由是蚘厥者煩,煩從火、從熱,故蚘厥屬寒熱錯雜證。烏梅丸是寒熱並用之方,故烏梅丸治蚘厥,而不治臟厥。所以後世將烏梅丸局限於治蚘厥及久利,而把“烏梅丸為厥陰篇之主方”這一重要論斷湮沒了。

我認為臟厥與蚘厥,雖病名不同,然病機一也。臟厥是獨陰無陽,本質為臟寒無疑;蚘厥,仲景亦言“此為臟寒”。二者既然皆為臟寒,病機是相同的,也就沒有本質的差別。臟厥言其病名,臟寒乃其病機。臟厥與蚘厥的不同,就在於是否吐蚘。在臟寒的基礎上,有吐蚘一症者,曰蚘厥;無吐蚘者,曰臟厥。

2、寒熱錯雜形成的機理

肝為剛臟,內寄相火,心包亦有相火。相火者,輔君火以行事,隨君火以游行全身。當肝寒時,陽氣餒弱,肝失升發、舒達之性,則肝氣郁。

當然,這種肝郁,是因陽氣餒弱而郁,自不同於情志不遂而肝氣郁結者,此為實,彼為虛。既然陽氣虛餒而肝郁,則肝中相火也不能隨君游行於周身,亦為郁,相火郁則化熱。這就是在陽氣虛餒的臟寒基礎上,又有相火內郁化熱,因而形成了寒熱錯雜證,正如尤在涇所云:“積陰之下,必有伏陽。”

治療這種寒熱錯雜證,因其前提是厥陰臟寒,所以烏梅丸中以五味熱藥溫肝陽,人參益肝氣,烏梅、當歸補肝體;連柏清其相火內郁之熱,形成補肝且調理寒熱之方。

蚘厥可在臟寒的基礎上形成寒熱錯雜證,臟厥就不能在臟寒的基礎上形成寒熱錯雜證嗎?當然亦可,故亦應以烏梅丸主之。

前云臟寒是獨陰無陽證,不應有熱。獨陰無陽,是言厥陰臟寒的病機。厥陰之臟寒,自不同於少陰之臟寒。腎為人身陽氣之根,而其他臟腑的陽氣,乃陽氣之枝杈。若獨陰無陽,必腎陽已亡,根本已離,此為亡陽證,當用四逆湯回陽。

若腎陽未亡,僅某一臟腑的陽氣衰,猶枝杈陽衰,根本未竭,未至亡陽。所以肝的臟寒,與腎亡陽的臟寒是不同的,不應混淆。既然陽未亡,則餒弱之陽必郁而化熱,同樣形成寒熱錯雜。所以, 蚘厥有寒熱錯雜,而臟厥同樣寒熱錯雜。故二者本質相同,皆當以烏梅丸主之。據此可知,烏梅丸不僅治吐蚘之蚘厥,亦治臟厥,故稱烏梅丸為厥陰病之主方。

厥陰病,為何易出現陽氣餒弱之臟寒證?這是由厥陰的生理特點所決定的。肝主春,肝為陰盡陽生之臟,寒乍盡,陽始生,猶春之寒乍盡,陽始萌,陽氣雖萌而未盛,乃少陽、弱陽。若春寒料峭,則春之陽氣被戕而不升,生機蕭索;若人將養失宜,或寒涼克伐,或藥物損傷,皆可戕傷肝始萌之陽而形成肝寒。肝寒,則相火內郁,於是形成寒熱錯雜。

3、厥陰篇的實質

俗皆謂厥陰篇駁雜,實則井然有序。厥陰病的本質是肝陽虛,導致寒熱錯雜。肝中之陽,乃春生少陽之氣,始萌未盛,故易受戕伐而肝陽餒弱,形成臟寒。然又內寄相火,相火郁而化熱,於是形成寒熱錯雜之證。

厥陰篇提綱證,即明確指出厥陰病寒熱錯雜的本質。曰“厥陰之為病。消渴,氣上撞心,心中疼熱,飢而不欲食,食則吐蚘,下之利不止。”此提綱證,即是寒熱錯雜。

消渴、氣上撞心、心中疼熱三症,乃相火內郁而上衝所致;飢而不欲食,食則吐蚘,下之利不止,則為臟寒之征,此即寒熱錯雜。既為寒熱錯雜,則有寒化與熱化兩途,所以,厥陰篇中通篇皆是圍繞寒熱進退之演變而展開闡述。如何判斷其寒熱進退?仲景提出四點主要指征:

一是厥熱之勝復,厥陰篇從326~381條,共56條。326~329條論厥陰提綱證及欲愈的脈、時、證。330~357條以手足厥幾日及熱幾日,判斷寒熱之進退、轉化。若但厥不熱,則為獨陰絕陽之死證。若但熱不厥,乃病從熱化。其中,瓜蒂散、茯苓甘草湯、麻黃升麻湯等,乃厥陰篇肢厥之鑒別條文。

二是下利,358~375條為以下利為指征, 判斷厥陰病之寒熱勝復。熱化者便膿血,主以白頭翁湯;熱入陽明下利譫語者,大承氣湯;寒化者,陽虛下利清谷,主以通脈四逆湯。

三是嘔噦,376~381條以嘔噦判斷寒熱之進退。359條為寒熱錯雜之嘔,主以干姜黃芩黃連人參湯。寒化而嘔者四逆湯、吳茱萸湯;陽復而臟病移腑者,小柴胡湯主之。

四是以脈之陰陽,判斷寒熱之進退,散見於全篇。

其他如咽痛、飲食、煩躁、汗出等,亦皆用以判斷寒熱之進退。

由此可見,厥陰篇的實質是在臟寒的基礎上,形成寒熱錯雜證。既然寒熱錯雜,就有寒化熱化兩途,因而厥陰病全篇,皆是以不同指征,從不同角度,判斷寒熱之進退,井然有序。

4、烏梅丸的方義

俗皆以烏梅丸僅治蚘厥,所以在解釋烏梅丸方義時,皆奔蚘蟲而來,曰蚘“得酸而安,得辛則伏,得苦而下。”此解失去了烏梅丸的真諦。

厥陰篇的本質是因肝陽虛而形成寒熱錯雜證,治之亦應在溫肝的基礎上調其寒熱,寒熱並用,燮理陰陽。所以烏梅丸中以附子、干姜、川椒、桂枝、細辛五味熱藥以溫陽,益肝之用;人參益肝氣,烏梅、當歸補肝之體;連柏瀉其相火內郁之熱,遂形成在補肝為主的基礎上,寒熱並調之方。

烏梅丸實由數方組成。蜀椒、干姜、人參乃大建中之主藥,大建中臟之陽;附子、干姜,乃四逆湯之主藥,功能回陽救逆;肝腎乃相生關系,子寒未有母不寒者,故方含四逆,母虛則補其母;當歸、桂枝、細辛,含當歸四逆湯主藥,因肝陽虛,陽運痹阻而肢厥,以當歸四逆湯;芩連參姜附,寓瀉心之意,調其寒熱復中州斡旋之功,升降之職。烏梅丸集數方之功畢於一身,具多種功效,共襄扶陽調寒熱,使陰陽臻於和平,故應用廣泛。若囿於驅蚘、下利,乃小視其用耳。

因厥陰病的實質是寒熱錯雜,其演變有寒化熱化兩途,所以厥陰全篇都是討論寒熱轉化問題。寒熱錯雜者,有寒熱多少之別,故有烏梅丸、麻黃升麻湯、干姜黃芩黃連人參湯;寒化者,有輕重之殊,方有當歸四逆湯、吳茱萸湯、四逆湯等;熱化有白虎、承氣、白頭翁湯,梔子豉湯等。

(二)我對烏梅丸的應用

厥陰病的實質是肝陽餒弱,形成寒熱錯雜之證,肝陽餒弱,則肝用不及,失其升發、疏泄、調達之性,因而產生廣泛的病證。

肝的疏泄功能,主要體現在下列幾個方面:

1、人的生長壯老已整個生命過程,皆賴肝之春生少陽之氣的升發疏泄。猶自然界,只有春之陽氣升發,才有夏長、秋收、冬藏。無此陽,則生機蕭索,生命過程必將停止、終結。

2、調暢全身之氣機,升降出入,無器不有,升降息,則氣立孤絕;出入廢,則神機化滅。周身氣機之調暢,皆賴肝之升發疏泄。百病皆生於郁,實由肝郁而發。肝陽虛,肝即郁,木郁而導致五郁。當然,五郁有虛實之分。

3、人身血的運行,津液的輸布代謝,精的排泄,月經來潮,濁物排泄等,皆賴肝的升發疏泄。

4、木能疏土,促進脾胃的運化功能、促進膽汁的生成與排泄。

5、調暢情志。肝藏魂,肝主謀慮,膽主決斷,肝與人之情志緊密相關。

6、肝藏血,調節周身之血量及血的循行。

7、肝與膽相表裡,肝主筋、爪,開竅於目,在液為淚。

8、肝經所循行及絡屬各部位的病變。

9、奇經八脈皆附隸肝腎,故奇經病多與肝相關。

10、肝為罷極之本。

肝具廣泛功能,故肝失舒啟、敷和之性,則必然影響上述各項功能,產生廣泛病變。而厥陰篇中只限於肝陽餒弱而產生的寒熱錯雜之病變,實為肝病的一小部分,並非肝病之全部。如肝熱生風,內竄心包,下汲腎水,入營入血及真陰耗竭等,皆未論及。溫病補其不足,實為仲景之功臣。凡肝陽餒弱寒熱錯雜而產生的上述各項功能失常,皆可用烏梅丸為主治之,因而大大擴展了烏梅丸的應用範圍。

(三)烏梅丸的應用指征

1、脈弦按之減,此即肝餒弱之脈。弦脈亦可兼濡、緩、滑、數、細等,只要弦而按之無力,統為肝之陽氣餒弱之脈。

2、症見由肝陽虛所引發的症狀,只要有一二症即可。

兩條具備, 即可用烏梅丸加減治之。

(四)烏梅丸應用醫案舉例:

1、肝陽虛餒

甄某,女,37歲。2007年8月20日初診:頭痛三載,服西藥可緩解,停藥又痛,近一月病重。伴心煩、惡心,困倦嗜睡,每日睡9~10小時仍困,情緒消沉。

脈弦按之減。舌淡暗,苔白。

證屬:肝陽虛餒,清陽不升。法宜:益肝升清。方宗:烏梅丸主之。

烏梅7g炮附子15g干姜7g

桂枝10g細辛6g川椒5g

黨參12g當歸12g川芎8g

黃連9g巴戟天12g肉蓯蓉12g

柴胡10g生芪12g防風8g

2007年9月17日:上方共服28劑,頭痛已十余日未作,精力增,精神振,他症亦除,脈轉弦緩。繼服7劑,停藥。

〔按〕肝主春生少陽之氣,主升發條達疏泄。肝虛,清陽不升,頭失清陽奉養,致頭痛。陽氣者,精則養神,肝虛春生陽氣餒弱,故神情委頓。肝為罷極之本,肝虛而懈怠嗜睡。然肝又內寄相火,肝虛陽不升布,相火郁而化熱,致心煩;木不疏土,胃氣升降悖逆而惡心。烏梅丸,溫肝陽,補肝體,益肝氣,調寒熱,恰合本案之病機。

加巴戟天、肉蓯蓉者,溫陽益精血,乙癸同源,且母子相生,補腎即益肝;加黃芪益肝氣;加防風、柴胡助肝用,令清陽得升。

吳茱萸湯治厥陰頭痛,何不用吳茱萸湯而用烏梅丸?吳茱萸湯長於散寒破陰凝,《本經》云:“吳茱萸除濕、逐風邪,開腠理”,更加重用生姜,故吳茱萸散寒破陰凝之力更勝,對寒邪直中厥陰者更佳。烏梅丸長於溫肝陽、益肝用、補肝體,且調寒熱錯雜,故本案選烏梅丸,而不用吳茱萸湯。

2、寒熱錯雜

冀某,女,54歲,工人。1993年9月17日初診:寒熱往來五年余,晝則如冰水浸,自心中冷,寒慄不能禁;夜則周身如焚,雖隆冬亦必裸臥,盜汗如洗。情志稍有不遂,則心下起包塊如球,痞塞不通,胸中憋悶,頭痛,左脅下及背痛。能食,便可。年初經絕。脈沉弦寸滑。曾住院11次,或診為絕經期綜合征,或診為內分泌失調,或診為植物神經功能紊亂、神經官能症等。曾服中藥數百付,罔效。

此寒熱錯雜,厥氣上衝,乃烏梅丸證。

方予:烏梅丸

烏梅6g細辛4g干姜5g

川椒5g桂枝10g黃連10g

黃柏6g黨參12g當歸12g

炮附子15g(先煎)

2劑寒熱除,汗頓止,心下痞結大減,4劑而愈。五年後得知生活正常,未再發作。

〔按〕厥陰篇,是由於肝虛而形成的寒熱錯雜證, 以厥熱勝復判斷陰陽進退、寒熱之多寡。此案晝夜寒熱往復,同於厥陰病之手足寒熱勝復。心下痞結者,乃厥氣上逆;汗泄者,以陽弱不能固護其外,致津泄為汗。脈弦者,以弦則為減, 乃陽弱不能溫煦,經脈失柔而脈弦。寸滑者,伏陽化熱上逆,致上熱下寒,寒熱錯雜。

張錫純曾論肝虛證見寒熱往來。烏梅丸用桂、辛、附、椒、姜溫煦肝陽,當歸補肝體,人參益肝氣,連柏折其伏熱。烏梅斂肺益肝,斂肝虛耗散之真氣。方與病機相合,療效顯著。

3、寒熱錯雜

李某,女,35歲,農民。1995年7月26日初診:周身皆麻,陰部亦麻且抽痛,陣陣寒戰,時雖盛夏猶須著棉,繼之又躁熱汗出,須臾緩解,每日數作,巔頂及兩側頭痛,牽及目系痛,已半年余,月經尚正常。脈沉細澀。舌淡苔白。

予烏梅丸合吳茱萸湯治之:

烏梅 6g桂枝9g當歸10g

炮附子10g黃連9g干姜6g

川椒5g細辛4g吳茱萸6g

黃柏5g

據引薦的同村學生述,服2劑即大減,4劑服完基本正常,因路遠未再復診。

4、寒熱錯雜

張某, 女,47歲。1976年11月3日初診,寒熱交作,日數十次, 熱則欲入水中,寒則覆衾亦不解,已10余年。頭昏痛,自汗,項強,胃脘痞滿,噯氣,寐差,一晝夜睡眠不足一小時,時輕時重,水腫。脈沉弦細軟,兩尺弱。舌可苔白。

烏梅6g黃連8g川椒6g

炮附子9g桂枝9g干姜7g

細辛4g黨參12g黃柏4g

當歸10g

二診:服烏梅湯3劑,寒熱著減,浮腫亦消,心下尚滿、噯氣、頭昏、心悸、寐差。此升降失司,痰飲內阻,陰陽不交而為痞,心腎不交而不寐,予子龍丹4粒(每粒0.3g),每服兩粒,得快利止後服。未利,24小時後再服兩粒。利下,繼服下方:上方加茯苓30g,半夏45g,旋覆花15g,3劑。

三診:服子龍丹兩粒,即瀉6次,隔日開始服湯藥3劑,痞滿,噯氣除,寐亦轉安。

5、寒熱錯雜

高某,女,48歲,家屬。1994年11月29日診。身重躁熱,二三分鐘後汗濕衣衫,繼之身涼寒戰,背部冰冷而緊,兩手臂先呈蒼白,憋脹疼痛,繼轉紫黑,春節後尤重。頭痛心悸,胸痞咽塞,咳唾善嚏,月經淋漓,1個月方淨,今已半年未行。脈沉弦緊數而促,按之不實,左關稍旺,兩尺不足。舌淡嫩,苔微黃。

烏梅7g黃連8g巴戟天10g

黃柏4g當歸12g紅參12g

半夏10g細辛5g川椒5g

炮附子12g干姜6g桂枝10g

五味子6g

4劑,水煎服。

二診:1994年12月4日,服上藥服後,寒熱心悸,胸痛皆除,汗少未止,手未顯蒼白紫暗。上方加浮小麥30g,繼服5劑以鞏固療效。

〔按〕上述三案,皆有寒熱交作表現。厥陰證,厥熱勝復,亦即寒熱交作。夫寒熱往來,原因甚多,少陽證、邪伏募原、傷寒小汗法等,皆可寒熱往來;其他如大氣下陷、肝陽虛餒、腎陽衰憊等亦可寒熱往來。

少陽證之寒熱往來,皆云邪正交爭,誠然。少陽證明之半表半裡,本非部位概念,而是半陰半陽證。出則三陽,入則三陰,少陽居陰陽之交界處。表為陽,裡為陰,故稱半表半裡。

君不見傷寒少陽篇,位居陽明之後,太陰之前乎。陽為邪盛,陰乃正虛。半陰半陽者, 邪氣尚存,正氣已虛。正無力驅邪,故邪留不去;正雖虛尚可蓄而與邪一搏,故邪雖存亦不得深入,致邪正交爭。正氣奮與邪爭則熱,正虛而餒卻則寒,邪正進退,勝復往來,故有寒熱交作。

所以,小柴胡湯的組成,一方面要扶正,一方面要祛邪。人參、甘草、生姜、大棗益氣健中,扶正以祛邪;柴胡、黃芩清透邪熱;半夏非為燥濕化痰而設,乃交通陰陽之品,《內經》之半夏秫米湯,即意在交通陰陽,使陰陽相交而安泰。從方義角度亦不難理解少陽證的半陰半陽之屬性。

再者 ,少陽證解之以 “蒸蒸而振”,此戰汗之輕者。戰汗形成,無非兩類,一是邪氣阻隔,正氣郁伏而不得與邪爭;一種是正虛無力驅邪,必待扶胃氣,正蓄而強,方奮與邪爭而戰。小柴胡之戰汗,即屬後者。以汗解之方式,亦不難理解少陽證半陰半陽之屬性。

厥陰證何以寒熱往復?乃肝之陽氣虛憊使然。肝屬木主春,其政舒啟,其德敷和,喜升發、條達、疏泄;肝又為風木之臟,內寄相火。春乃陽升之時,陽氣始萌而未盛,易為陽升不及。肝氣通於春,乃陰盡陽生之時,其陽亦始萌而未盛,最易為陽氣不足而春氣不升,致生機蕭索。厥陰陽氣虛餒而為寒,故烏梅丸以眾多辛熱之品,共扶肝陽,以使肝得以升發舒啟。

肝寒何以又熱?肝者內寄相火。肝陽虛餒,不得升發疏泄,肝中之陽氣亦不得舒達敷布,則雖弱之陽,郁而為熱,此即尤在經所云:“積陰之下必有伏陽” 之理。

郁伏之火熱上衝,則消渴,氣上撞心,心中痛熱,善飢,時煩;郁火外泛則肢熱;肝陽虛餒而不疏土,則飢而不欲食,得食而嘔,食則吐蛔,下之利不止;陽虛不敷而肢厥、膚冷,躁無暫安時。陽虛陰寒內盛之際,同時可存在虛陽不布而郁伏化熱之機,致成寒熱錯雜,陰陽交爭,出現厥熱勝復的表現。此厥熱勝復,可表現為四肢之厥熱,亦可表現為周身之寒熱交作,或上下之寒熱交作。表現盡可不同,其理一轍,悟明此理,則對烏梅丸法的理解,大有豁然開朗,別有一番天地之感。

烏梅丸乃厥陰篇之主方,若僅以其驅蛔、治利,乃小視其用耳。厥陰病之表現,紛紜繁雜。陽弱不升,郁火上衝,可頭腦暈、頭痛、目痛、耳鳴、口渴、心中熱疼;經絡不通而脅肋脹痛、胸痛、腹痛、肢痛;木不疏土而脘痞不食、嘔吐、噯氣、下利;肝為罷極之本,肝虛則懈怠、困倦、委靡不振、陰縮、抽痛,拘攣轉筋;寒熱錯雜,則厥熱勝復或往來寒熱,諸般表現,不一而足。

在紛紜繁雜諸症中,如何辨識為肝之陽氣虛呢?我們掌握的辨證要點為脈弦按之無力。弦為陽中之陰脈,為血脈拘急,欠衝和舒達之像,故弦為陽中伏陰之脈。經脈之柔和條達,賴陽氣之溫煦,陰血之濡養。當陽虛不足時,血脈失於溫養而拘急,致成弦像。故仲景稱:“弦則為減”,減乃不足也,陰也。

《診家樞要》曰:“弦為血氣收斂,為陽中伏陰,或經絡間為寒所入。”脈弦按之無力,乃裡虛之像;弦主肝,故辨為肝之陽氣虛憊。若弦而按之無力兼有數滑之像,乃陽虛陰盛之中兼有伏陽化熱,此即烏梅丸寒熱錯雜之典型脈像。厥陰亦有陰陽之進退轉化,寒化則陰霾充塞,肢厥、畏寒、躁無暫安,吐利,汗出,內拘急,四肢痛,脈則轉微,弦中更顯細微無力之像;若熱化,則口渴咽干,口傷爛赤,心中熱痛,便膿血等,脈則弦數。陰陽之進退,亦依脈像之變化為重要依據。

臨床見弦而無力之脈,又有厥陰證中一二症狀,即可辨為厥陰證,主以烏梅丸。烏梅丸中桂、辛、椒、姜、附等溫煦肝陽,以助升發;連柏清其陽郁之熱,寒熱並用,燮理陰陽;人參補肝之氣,當歸補肝之體,烏梅斂肝之真氣,此方恰合厥陰證之病機。此方寓意深邃,若能悟透機制,應用極廣,僅以其驅蛔下利,過於褊狹。

《方解別錄•序》云:“元明以來,清逐淆亂,而用藥者專尚偏寒、偏熱、偏攻、偏補之劑,不知寒熱並進,攻補兼投,正是無上神妙之處。後世醫家未解其所以然,反謂繁雜而不足取法。”偶方的應用,恰似天上神妙的交響樂,陽春白雪,較之奇方, 別有一番境地。

版權說明

  • 本文摘自《火郁發之》,作者/李士懋,由中醫書友會微信平台編校發表。
  • 版權歸相關權利人所有,如存在不當使用的情況,請隨時與我們聯系。

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