傷寒最多心病

清代傷寒大家柯琴(韻伯)在《傷寒論翼·卷下.太陽病解第一》中指出:“傷寒最多心病”,其發現《傷寒論》中與“心”相關的病症特別多,誠為善讀書者。

上世紀七十年代,我在編寫《傷寒論手冊》時曾做過全面的分類統計,其中對症狀明示有“心”字者,如心中煩、冒心、心憒憒、恍惚心亂、心悸、心下悸、氣上撞心、心中懊憹、心下滿、心下急、心下硬、心下結、心下痞硬、心下支結、心下結硬、心下痛、心中疼熱等,或雖無“心”字但症狀與“心”有關者如煩、躁、煩躁、躁煩、不得眠、不得臥、不得寐、多眠睡、欲眠睡、嗜臥、喜忘、驚悸、譫語、鄭聲、發狂、如狂、振栗、動惕、奔豚等。這些症狀除了與心的部位有關之外,大多數都與心神相關。其中“煩”、“心病則煩”(《傷寒來蘇集》),這一心神症狀,在《傷寒論》中就有61 條之多,病機涉及表、裡、寒、熱、虛、實、陽復、風濕等,心病之多可見一斑。

心病為何在《傷寒論》中多見?柯氏解釋為“以心當太陽之位也,心為君主,寒為賊邪,君火不足,寒邪得以傷之,所以名為大病。”主要指外感風寒之邪傷心陽所致種種心病,是從狹義之傷寒考慮,其後也從陰陽、營衛以及發汗利水與心的關系等論述,但多為牽強之辭,始終未把其中緣由說清楚。

心主神明,是精神、意識、思維等高級中樞神經活動的主宰,對其他臟腑的功能活動起到領導作用。正如《靈樞·邪客》所說:“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也。”從造字意義上說,心與肝、肺、脾、腎四臟不同,心無“月(肉)”偏旁,即中醫之心,不完全是一個形而下的實體概念,而更多的是一個形而上的精神概念。後世認為心之主,包括了腦的功能。

疾病有生理的也有心理的,健康也有心與身兩方面的要求,心身都健康才算真正的健康。因此,柯氏發現傷寒心病特多,是一大貢獻,但只重視生理的(形而下)解釋,而忽略了心理的(形而上)解釋,只談到一半,在一定程度上影響對傷寒病症的認識與治療。

在中醫學理論兩千多年的發展歷程中,哲學上受道家影響最大,與儒學及以後的佛學思想也密切相關。對“傷寒最多心病”的探討,還應從儒、道、釋三者的文化根底去認識,也許會更接近本義。

道家的養生防病基本要點在於虛靜,要求進入一種無為的精神狀態,並有具體的操作方法。如心齋之法,《莊子·人間世》引仲尼與顏回的問答:“回曰:敢問心齋。仲尼曰:若一志,無聽之以耳而聽之以心,無聽之以心而聽之以氣。耳止於聽,心止於符。氣也者,虛而待物者也。唯道集虛。虛者,心齋也。”心齋之法,就是要使心志專一,排除雜念,既不用耳去聽,也不用心去思考,而是用“氣”去感受萬物,即是一種完全順乎自然之道。

再如“孟子曰:盡其心者,知其性也,知其性,則知天矣”(《四書·盡心》)。儒學把“人身之靈機,曰心。”人生一世,其修身養性,事理道德,行為思想,體魄康健,皆歸心所涵蓋,可謂大矣!

佛學傳入中國後,漸與儒道融匯發展,成為中華文化不可分割的部分。傳說釋迦牟尼在靈山會上,拈花示眾,所有大眾都默然不語,不懂他的宗旨所在,只有迦葉尊者破顏微笑,釋迦便說我有這個法門,“正法眼藏,涅槃妙心,實相無相,微妙法門,不立文字,教外別傳。”涅槃,是佛學的專用名詞,是代表宇宙萬有與眾生生命的身心總體,其超越思想意識,不是語言文字可以盡其極致的微妙法門。換言之,佛法所謂涅槃妙心之“心”,並不完全指個人意識思維活動,而是指宇宙同根、萬物一體的真如全體的妙心。這與道家“宇宙在手,萬化由心”(《道家·密宗與東方神秘學》)的思想不謀而合。

上述儒、道、釋對“心”的認識,可清楚看到中醫學所論之心,是一個包羅萬象、大極宇宙的概念,以致佛學都不能為此立文字,也就不難理解傷寒為何最多心病了。

就目前醫學能理解的部分而言,有很多《傷寒論》所描述的病與症,如涼、冷、畏風、痞、滿等,雖然從造字意義上與心無關,但仔細從病因病機病程分析,再進行辨証論治綜合考慮,發現與“心”的原本意義關系密切,臨證診治,必須重視。茲舉一例說明之。

李某,男,42 歲,2006年7月12日初診。因5年前行胃部手術後出現以畏寒多汗為主的一系列臨床表現,求醫於全國各大醫院,均不見明顯療效。怕冷畏寒,雖炎夏酷暑,氣溫38℃∼39℃仍著毛衣毛褲,稍動或吃飯時就汗出濕衣,繼而立刻更衣,用吹風機吹乾,每天數次。腹脹,大便每天3∼5 次,便質不稀,每次解便,是想通過解便緩解腹脹。胃納尚可,形體消瘦,疲乏無力,長期睡眠欠佳,多夢而心悸,周身關節游走性疼痛,舌質不紅,苔薄白,脈右細無力,左沉細而弦。查閱已做過的檢查,僅胃鏡發現淺表性胃竇炎伴輕度糜爛,心電圖、B超、腦TCD、腸鏡、血糖、甲狀腺功能均正常。所服中藥方有玉屏風散、桂枝加附子湯、補中益氣湯、四磨飲子、香砂六君子湯、附子理中湯等。曾經用過大量制附片、干姜。在診病過程中,患者反復地問一句話:“我這病能醫好嗎?”看來其信心不足。

綜觀前醫之法,扶陽、補氣、祛寒、行氣都用了,是劑量不夠還是療程太短?尤其是前醫所用過的桂枝加附子湯加減,其辨証用方遣藥無誤。查《傷寒論·太陽病脈証並治上》謂:“太陽病,發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。”藥症相符,應當有效。於是,再守其方,制附片用20g,桂枝用15g,囑堅持服藥半月。

復診時述腹更脹,矢氣不能,頻頻如廁,自汗畏寒不減。再審其症,特點有二:一是大汗後怕冷,再過多穿戴,出汗後帶走熱量又怕冷,問他為啥要穿毛衣,“怕受涼感冒”。二是腹脹不放屁,必借入廁努掙排氣以減輕脹感。因思之,陽虛表虛有寒無疑,但尚未發現有“心”病之因,一是外寒傷心陽,二是多汗亡其心陽,加上久病肝郁氣滯、脾運不健,辨証當為心陽不足、氣虛不運。擬越鞠丸加玉屏風散化裁。藥用桂枝8g,神曲30g,生白術30g,香附15g,炒梔子12g,川芎12g,黃芪30g,防風15g,合歡皮20g,枳殼12g,煅龍骨30g,煅牡蠣30g,茯神15g,山茱萸15g。水煎服,每日1 劑。服10 劑後形色見好,諸症好轉約1/3,矢氣較多,大便次數減少,因數年未見顯效之藥,故心情轉好,信心倍增。效不更方,略有加減,連用2個月後,繼用心理疏導之法調理3個月而愈。日後其衣著仍較常人稍多,但其自汗與脹滿均基本消失。

此案先有脾胃之病,繼後肝郁克土,加上久病所致情志壓力,肝血不足、血不養心、心神不寧,而對腹脹寒冷感覺產生強迫性關注,導致病症反復不愈,因而用越鞠丸方疏肝氣以通心陽,方見顯效。心病者如此之難識、難治,柯氏一句“傷寒最多心病”,於臨證為畫龍點睛之筆,愚以為當立題研究之。

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