張仲景的辨病思維觀

西醫學的不同疾病,可有相同或相似的症狀,所以,西醫診療思維無時無刻不與診斷、鑒別診斷聯繫在一起。如急性上呼吸道感染需要與過敏性鼻炎、流行性感冒、急性氣管-支氣管炎、急性傳染病前驅症狀等相鑒別。而黃疸病、水腫病、胸痛病、腹痛病等中醫病,則包含了多種西醫學的疾病。西醫學能把疾病從流行病學、病因和發病機制、病理、臨床表現等方面研究的非常透徹,不能不讓人嘆服!西醫學對疾病的研究成果,已經使得 醫學不可能再停留在傷寒病、黃疸病、水腫病、痰飲病等古代中醫疾病的模糊層面。但是,我們也沒有必要苛責古人,更不要因此就否定這些中醫古病名的臨床意義。

站在1800多年前的古人立場來看,他們眼中的疾病就是如此,以症狀命名疾病,但症狀的選取並非隨意,而是在反復的臨床觀察中總結篩 選而出。傷寒的命名雖然顯得膚淺,如同粗糙的陶器,卻帶著原始思維的古樸。筆者想說的是,透過這種粗糙表像,我們應該認識到古人的思維深層,其實與今日的 西醫醫生沒有多大區別,他們也是在認真地辨病。

雖然《宋版傷寒論》的篇目標題是“辨××病脈證並治”,但《康平版傷寒論》的文本只是“辨 ××病”,《金匱玉函經》的文本是“辨××病形證治”,《高繼沖本傷寒論》的文本是“辨××病形證”,《唐本傷寒論》的文本是“辨××病狀”。這是否提示 我們,張仲景是在辨病呢?辨病形、辨病狀、辨病證,都是在辨析屬於何種疾病。《金匱要略》的文本標題,更是不離“病”,如“嘔吐病、噦病、下利病”、“瘧 病”、“百合病”、“中風病”、“曆節病”等等。在《傷寒雜病論》序中,他指出“雖未能盡愈諸病、庶可以見病知源、若能尋餘所集、思過半矣”,可見張仲景 對“病”的重視程度,也反映出他的“辨病”思維。
從“傷寒病”這個大分類來看,傷寒病指外感發熱疾病,是總稱。包括太陽病、陽明病、少陽病、太陰 病、少陰病等。其中陽明病定義為“發熱、內實大便難”,如某些傳染病,代表方劑如承氣湯等。少陽病定義為“發熱、口苦、咽幹、目眩”,如西醫的急性膽囊炎、前庭神經炎等,代表方劑如大、小柴胡湯等。太陰病定義為“發熱、腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛”,如西醫的胃腸型感冒、急性胃腸炎、肝炎肝硬 化腹水等,代表方劑如桂枝湯、五苓散、理中湯、葛根湯等。少陰病定義為“發熱、脈微細、但欲寐”,如感冒誘發心衰,代表方劑如真武湯、四逆湯等。

對於太陽病,張仲景又進行了細緻的劃分。

太陽病,《康平本傷寒論》稱“大陽病”。張仲景如何定義太陽病呢?表現為“發熱、惡寒、頭項強痛”的可診斷,但需要與“痙病”鑒別。然後他又對太陽病進行劃 分。其中,“發熱、汗出、惡風或惡寒、頭項強痛”者,診斷為太陽-中風病,而表現為“發熱、惡寒、頭項強痛、體痛、嘔逆”者,診斷為太陽-傷寒病,其中對於“發熱”這個症狀,也可以沒有發熱表現,而依然屬於太陽-傷寒病,這是符合臨床的。當表現為“發熱、渴、頭項強痛、無惡寒”者,診斷為太陽-溫病。太陽 -溫病無惡寒,並非與太陽病矛盾,任何分類法都具有局限性。接下來的條文分別從中風、傷寒、溫病3個方面進行闡述,依次列舉桂枝、麻黃、柴胡三大類方。因為桂枝湯證、麻黃湯證、小柴胡湯證在症狀上的相似處,所以從辨病角度出發,能夠把這三大類方列在一起,統一為太陽病,放在太陽病篇集中闡述。今天臨床上治 療外感發熱疾病,如感冒,常規思維就是柴胡、麻黃、桂枝類方,說明《傷寒論》文本與臨床是統一的,可被臨床驗證的。

太陽-中風病(桂枝類方)
——太陽病,頭痛發熱,汗出惡風者,桂枝湯主之。
——太陽病,項背強幾幾,反汗出惡風者,桂枝加葛根湯主之。

太陽-傷寒病(麻黃類方)
——太陽病,項背強幾幾,無汗惡風,葛根湯主之。
——太陽病,頭痛發熱,身疼、腰痛、骨節疼痛、惡風、無汗而喘者,麻黃湯主之。

太陽-溫病(柴胡類方)
——傷寒四五日,身熱惡風,頸項強,脅下滿,手足溫而渴著,小柴胡湯主之。

辨病思維是臨床思維、醫生常規思維,張仲景的辨病寫作思路,提示《傷寒論》是一本臨床著作,是教人如何看病的書。如同張仲景在序言中所說,“若能尋餘所集, 思過半矣”。他一生的報復與痛苦,皆因傷寒而起,所以,制服傷寒病魔才是他的人生歸宿。張仲景是一位純粹的醫生,他也稱得上是1800年前的一位西醫。他的辨病觀,無形之中為當代西醫所傳承。因為,醫學不可能離開診斷、鑒別診斷。中醫的黃疸病、水腫病、痰飲病等等古病名,是我們今天臨床鑒別診斷的重要目錄,翻開《西醫診斷學》的“常見症狀”篇,我們不難看出其中列舉的症狀,在《傷寒論》《金匱要略》中如此熟悉!

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  • 本文摘自《網路文章》,作者/王勝。
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